endomontreal cabinet dentaire pierre pizem dentiste

Présentation de l'étude du cas clinique numéro: 362515

Il a été largement établi dans le milieu professionnel dentaire qu'une désinfection canalaire ou qu'un débridement incomplet du tissu pulpaire peut conduire à l'échec endodontique. Plusieurs situations cliniques peuvent rendre cet acte difficile à accomplir et les différentes variations anatomiques de l'espace canalaire font partie de celles-ci. Ces variations ont été classées par Vertucci en 1984 en 8 types de configurations possibles et le type V de Vertucci représente  à lui seul, un défi de taille en endodontie. 

Qu'est-ce qu'un type V de Vertucci? De nombreuses études menées par des endodontistes en milieu universitaire ont montré que chez le patient Caucasien la seconde prémolaire ne possède qu'une seule racine (Pecora et al, 1993) et que cette racine n'inclut qu'un seul canal dans la grande majorité des cas, soit 90,3% des patients selon Pitt Ford (1997) et 75% selon Vertucci (1984).

Il arrive cependant, dans de rares instances, que cet unique canal se subdivise en deux branches peu avant l'extrémité apicale de la racine. Cette variation anatomique ne se produirait que dans 6% des cas selon l'étude menée par Vertucci et dans 9% des cas selon Sert (2004). Celle ci se résume par la séquence 1-2. (1 canal quitte la chambre pulpaire et se ramifie dans le dernier tiers apical pour donner 2 sorties apicales).

Comment suspecter une telle variation anatomique avant d'entreprendre le traitement endodontique? En observant à l'examen initial de la radiographie préopératoire une interruption abrupte de l'image radioclaire du canal à quelques millimètres de l'apex.  

Comment confirmer sa présence (la détecter)? En explorant la perméabilité de la partie apicale du canal distal à l'aide d'une lime ISO de faible diamètre précourbée. La lime est introduite une première fois dans le canal, une fois la branche repérée, on mémorise l'orientation de la courbure puis on détermine la longueur du canal avec l'aide du localisateur d'apex (Root ZX). Dans un deuxième temps, on retire la lime endodontique sur quelques mm, on change son orientation puis on la réintroduit dans la seconde branche, on prend à nouveau la mesure de la longueur canalaire et l'on mémorise la seconde orientation de la courbure. Il est recommandé d'enduire son instrument de glyoxide d'urée afin de ne pas bloquer ces entrées canalaires en y compactant du tissu pulpaire. 

L'intervention endodontique sur un système de type V nécessite un temps de travail considérablement plus long que celui nécessaire pour compléter une thérapie endodontique sur une prémolaire n'ayant qu'un seul canal avec une seule sortie apicale. L'endodontiste ou le dentiste généraliste exerçant une activité d'endodontiste devrait aussi dans un cas comme celui-ci, être en mesure de gérer à deux reprises la mise en forme et le parage d'un canal en baïonnette sans fracturer de lime endodontique. Il s'agit là d'un cas extrême. 

Étude de cas clinique numéro 449927

Le microscope endodontique OPMI PROergo de chez Carl Zeiss a permis de localiser les entrées canalaires calcifiées incluant celle du second mesio vestibulaire.

Une bonne gestion des séquences instrumentales de la série PRO Taper a permis la mise en forme des canaux de façon corono-apicale tout en préservant leur perméabilité respective.

Une prothèse fixée placée par le dentiste traitant dans un délai raisonnable devrait garantir un bon scellement périphérique.

Étude de cas en microendodontie numéro: 500047

Étude de cas: 237122

Cette incisive latérale est asymptomatique et elle présente une calcification complète de son système canalaire. Son environnement parodontal est réduit et la patiente a été suivie en parodontie (curetages fermés). La mobilité reste dans les limites du physiologique. Le bord marginal de la couronne se situe à 2 mm au dessus du bord libre de la gencive et une ligne noire apparaît sur la dent lorsque la patiente sourit. Elle voudrait la faire remplacer pour des raisons d'ordre esthétique. 

Option 1: Changer la couronne sans intervenir en endo étant donné que les dents calcifiés avec nécrose pulpaire n'entraînent des AAA que dans une proportion de l'ordre de 3%? Option intéressante, toutefois à la dépose de la couronne existante, le pilier observé au microscope, s'avère être fêlé horizontalement à proximité de la finition marginale. Les forces de cisaillement sur les incisives antérieures pourraient par conséquent entraîner une fracture horizontale de la pile, et cela, une fois la nouvelle couronne posée.

Option 2:  Apectomie avec obturation rétrograde et préparation d'un espace pivot? Cela impliquerait une résection apicale de 3-4 mm sur une dent plutôt courte et le rapport couronne clinique sur la longueur de racine risque fort de devenir problématique. Il faudrait aussi préparer un espace pivot suffisamment long pour assurer une meilleure rétention et une meilleure distribution des contraintes (compression, traction et cisaillement). Étant donné que la dent présente aussi un environnement parodontal réduit, la longueur du tenon radiculaire devra se situer au delà de la jonction os alvéolaire-racine. Par conséquent l'option 2 implique aussi de creuser un espace pivot sur 10 mm. Il semble que cette approche risque d'entraîner un délabrement trop important.

Option 3: Extraire et poser un implant? Le grand classique! Mais la patiente tient à sa dent et trouve que les coûts associés sont très élevés. Elle préférerait avoir recours à cette option  qu'en dernier ressort.

Option 4: Thérapie endodontique par voie orthograde? Bien que sans microscope opératoire, le risque d'un délabrement important de la dent soit élevé, le traitement endodontique par voie orthograde semble être une approche qui favoriserait le pronostic. D'une part le ratio couronne clinique sur longueur de racine serait conservé de façon optimale, et d'autre part, la thérapie endodontique permettrait la pause d'un pivot coulé assez long pour assurer une meilleure rétention et une meilleure distribution des contraintes. Le même pivot serait assez solide pour empêcher le pilier de fracturer au niveau de la finition marginale.  

La patiente a choisi de tenter l'option 4 et comprend que l'option 3 serait à envisager le cas échéant. 

Procédure endodontique complexe, cas clinique de microendodontie numéro: 73422

Une douleur aiguë a tenu le patient éveillé toute la nuit et son dentiste traitant nous l'a référé pour terminer une thérapie endodontique sur la dent 22.Traitement qui nécessite une observation du champ opératoire à fort grossissement .

L'examen clinique révèle de nombreuses restaurations étendues sur la couronne clinique, une douleur aiguë à la pression du doigt et une réponse négative au vitalomètre.  Le diagnostic probable de nécrose pulpaire accompagné d'une parodontite apicale aiguë peut être posé.

L'examen radiologique montre une absence de chambre pulpaire de même qu'un canal fortement minéralisé sur les deux premiers tiers coronaires. Seul un segment du canal se distingue dans le tiers apical du système. Le système canalaire est presqu'entièrement minéralisé et l'on peut s'attendre à ce que la chambre soit entièrement oblitérée par des calcifications diffuses; il en va probablement de même en ce qui concerne les deux premiers tiers coronaires du canal.   

La première difficulté consistera à préparer une cavité d'accès optimale de la dent puis de creuser un tunnel centré dans l'axe long de la racine jusqu'à la hauteur de l'entrée canalaire. Cela doit être réalisé sans dévier de la trajectoire imaginée à partir de repères anatomiques. Dans ce cas précis la "carte dentinaire" n'est que de peu d'utilité.La deuxième difficulté consistera à localiser l'entrée canalaire positionnée très apicalement dans le système.  Les risques associés: perforation et minage excessif  des parois canalaires, situations qui rendraient la dent non restaurable. 

Le patient est informé du niveau élevé de complexité d'une telle procédure de traitement endodontique. Le patient est aussi avisé des risques de perforation latérale intracanalaire, et de l'éventualité d'un blocage empêchant la négociation du canal jusqu'à l'apex. Il est aussi avisé des conséquences possibles associées à ces éventualités. En cas d'échec de l'intervention, l'extraction et le remplacement de la dent par une couronne sur implant lui a été suggéré. Le patient accepte l'intervention en toute connaissance de cause. 

Prenant en considération les risques associés à ce type de traitement il possible que certain d'entre nous envisagent l'option (perçue comme étant à la fois plus raisonnable et plus prudente) de placer le patient sous antibiothérapie et de procéder quelques jours plus tard à une apectomie avec obturation rétrograde au MTA ou au Super EBA. La couronne clinique est déjà lourdement restaurée au buccal, au distal, au mésial et au palatin, la fracture horizontale complète est fort probable. Il faudra à ce moment là, soit creuser un espace pivot pour rendre possible la pose d'une couronne, soit extraire la dent. En intervenant immédiatement avec le microscope, la douleur du patient sera éliminée à 90 % dés la fin de la première séance et celui-ci n'aura pas à être vu une seconde fois en catastrophe pour la pose d'une couronne en l'absence d'un espace pivot. 

Protocole opératoire sous observation au microscope:

Le "tunnel" est creusé sur 18mm de long à la fraise ronde 1 puis à la pointe ultrasonore sous observation à forte valeur de grossissement (microscope opératoire Opmi PROergo de chez Carl Zeiss inserts ultrasonores BUC de chez Spartan). La perméabilité canalaire du canal a été récupérée au moyen de limes acier fine de type K06 ou K08 et d'un chélatant. Une pâte d'hydroxyde de calcium a été insérée en guise de médication temporaire intracanalaire. L'obturation finale a été faite 8 jours plus tard au ciment de scellement canalaire Pulp Canal Sealer et à la Gutta Percha en condensation latérale. Une obturation provisoire de type Clip^TM de la compagnie Voco est mise en place. 

La dent est asymptomatique et le patient est maintenant prêt à retourner voir son dentiste traitant pour y faire poser un pivot et une couronne permanente.

Étude de cas en microendodontie numéro: 27526 

Cette molaire maxillaire vient de recevoir une nouvelle obturation en composite, la patiente nous est recommandée, car une douleur aiguë causée par une pulpite irréversible l'a gardé éveillée toute la nuit.

L'examen radiologique révèle la présence de nombreuses calcifications dystrophiques et de fibrose tissulaire oblitérant aussi bien la chambre pulpaire que les canaux. Cette situation entraîne par le fait même plusieurs grandes difficultés au niveau de l’intervention. 

Le premier ensemble d'obstacles à surmonter en cours d'intervention consiste à exposer la carte de couleur dentinaire enfouie sous une masse de pulpolithes adhérents afin de pouvoir commencer à localiser les différentes entrées canalaires calcifiées. Cela doit être fait en évitant de perforer le plancher pulpaire et en évitant de trop délabrer la dent afin de ne pas hypothéquer son pronostic de restauration.  Par la suite, réussir à instrumenter les canaux calcifiés sans perdre leur perméabilité (cathétérisme), sans y fracturer une lime endodontique et sans les perforer latéralement représente le deuxième ensemble d'obstacles à surmonter.    

Il y a à peine quelques années, les microscopes opératoires et les pointes abrasives ultrasonores n'existaient pas encore dans nos cabinets dentaires. Seuls quelques audacieux pionniers en micro endodontie, tel que le Dr Gary Carr aux États Unis, entrevoyaient l'avenir et faisaient déjà face à un scepticisme généralisé de la profession. 

Cela explique en partie pourquoi, à ce moment là, au moment de soupeser le rapport risques d'une thérapie endodontique sur une dent présentant cette condition clinique versus les bénéfices que le patient pouvait en retirer, l'option de l’extraire et de la faire remplacer par une couronne implanto portée  restait encore une intervention qu'un praticien "raisonnable et prudent" devait envisager.

Les temps ont changé, il est de plus en plus évident au sein de la profession, que le microscope opératoire permet de préserver des dents que l'on croyait à tort, irrécupérables. Pour obtenir leur accréditation, les départements d'enseignement en endodontie dans bon nombre d'états américains sont à présent, tenus de posséder au moins un microscope dans la faculté. Il me semble malheureusement, qu' à l'heure actuelle (que l'on me corrige si je me trompe) seulement cinquante pour cent des écoles en endodontie nord-américaines en possède un.

Bien que l'avènement du microscope soit en train de changer dramatiquement les standards de soins en améliorant le taux de succès de la thérapie endodontique, il est regrettable que certains confrères brandissent encore aujourd'hui le spectre du "mauvais pronostic" comme sauf-conduit à l'adoption du "tout inclus" offert par l'Empire du Titane.

Étude de cas clinique numéro: 497935

Examen clinique: Pont 37X35, infiltration marginale pilier 35, mobilité du pilier de pont 35 décimenté, pilier 37 cimenté

Examen radiologique: Zones apicales radio claires circonscrites sur 35 et 37. Canaux en baïonette calcifiés, sténose partielle par minéralisation (pulpolithes) sur molaire.

Diagnostic:  Traitement endo amorcé sur 35 chez spécialiste pour traiter pulpite irréversible avec inflammation périapicale aigüe 

Étiologie: infiltration marginale au disto lingual pilier 35 due à un défaut d'étanchéité de la prothèse  

La patiente souhaite ne pas détruire son pont afin de pouvoir le conserver, elle comprend que pour le récupérer il faut toutefois qu'elle accepte de nous laisser le retirer sans le détruire. 

Protocole clinique:

Le pont est déposé avec un minimum de dommage et un minimum de risque de fracture de pilier au moyen du système: "Metalift Crown and Bridge Removal System", seul le pilier 37 a besoin d'être décimenté pour la dépose. 

Dent 35: Pose de la digue, retrait de la médication temporaire intracanalaire, irrigation abondante à la chlorhexidine 2%, séchage du canal. Enduction d'un ciment de scellement canalaire (Pulp Canal Sealer ou Kerr Sealer) et du maître-cône de gutta, condensation latérale au finger spreader et insertion de plusieurs cônes accessoires de taille 20. Je fais suivre la condensation latérale par une condensation verticale à chaud à l'aide d'un générateur de chaleur (Touch'n Heat) et de fouloirs à endo. Après avoir terminé cette phase descendante de condensation verticale, je termine par une phase de remontée en utilisant le pistolet obtura II à gutta percha. Une obturation coronaire provisoire de type Cavit ou Cimpat est mise en place. 

Dent 37: Un verre ionomère présentant une infiltration marginale importante est déposé exposant une carie atteignant la pulpe. Une thérapie endodontique  est complétée suivie de la mise en place d'une obturation coronaire provisoire. Les pulpolithes caméraux ont préalablement été éliminés au moyen de pointes ultrasonores et les entrées canalaires obstruées par des calcifications ont été localisées avec l'aide d'un microscope opératoire OPMI PROergo de chez Carl Zeiss

Le pont été passé à l'autoclave avant de faire sabler son intrados à la micro sableuse dentaire. La prothèse ensuite été remise à la patiente pour qu'elle puisse la faire recimenter chez son dentiste.

 Étude de cas numéro: 492626 

Le patient se présente avec une parodontite apicale aiguë et une nécrose pulpaire. Une carie importante au distal de la dent est visible sur la radiographie pré-opératoire. 

Le système canalaire est partiellement calcifié et nous pouvons présumer la présence d'un MB2. La racine disto vestibulaire est très courbée. 

Afin d'estimer le degré de courbure, la méthode de Schneider est celle qui est proposée par Franklin S. Weine dans la quatrième édition de son livre: "Endodontic therapy". Cette approche suggère de diviser le canal courbé en deux segments de droite. L'un partant du plancher pulpaire et se prolongeant sur les deux tiers de l'axe long du canal. L'autre segment partant de l'apex et s'orientant vers l'occlusal en suivant l'axe du dernier tiers de la racine. Les deux segments se croisent en donnant quatre angles. L'estimation du nombre de degrés de la courbure est donné par l'angle interne. Dans ce cas-ci l'angle est estimé à 120 degrés. Cet estimé correspond à l'angle dans le plan mésiodistal mais ne prend pas en compte la courbure buccolinguale. 

Les entrées canalaires ont pu être localisées avec l'aide d'un microscope opératoire (Opmi Proergo de chez Carl Zeiss). La perméabilité canalaire est confirmée par la prise d'une radiographie per-opératoire (deuxième cliché radiologique). Les canaux ont été négociés et mis en forme avec le système de limes endodontiques Pro Taper de Maillefer. L'hydroxyde de calcium (troisième radiographie) a été utilisé en guise de médication intracanalaire temporaire. L'obturation finale est complétée au ciment de scellement canalaire Pulp Canal Sealer de Kerr et à la gutta percha pour la phase descendante de condensation verticale. La deuxième vague est complétée avec de la gutta percha chauffée dans un pistolet Obtura 2. Une belle obturation en composite a été faite par le dentiste traitant en attendant que le patient puisse se faire poser une couronne.

Étude de cas clinique numéro: 186336 

Nous sommes en présence d'une molaire mandibulaire à trois racines décrite pour la première fois en 1844 par Carabelli qui la baptisa Radix Entomolaris.  Cette variation anatomique rare est aussi connue sous le nom de Radix Molar. 

Pour en savoir plus sur Radix Entomolaris veuillez aller à cette adresse: R. Bansal & P. Ajwani: Prevalence and Morphological study Of Three Rooted Mandibular First Molar (Radix Molar) in Indian population. The Internet Journal of Human Anatomy. Volume 1 Number 1 

La chambre pulpaire et les canaux radiculaires sont entièrement obstrués par des dépôts de fibro-dentine ou fausses calcifications. Ces calcifications ayant une structure lamellaire concentrique proviennent selon toute vraisemblance les vaisseaux pulpaires et ne sont pas soudées aux parois dentinaires, il est par conséquent relativement aisé de les déloger du système canalaire à l'aide d'inserts ultrasonores sous observation à fort grossissement. Ces cas cliniques requièrent cependant une attention de tous les instants lors de la préparation canalaire car la présence de calcifications augmente énormément les risques de perte du cathétérisme (perméabilité canalaire).

La patiente présentait aussi une ouverture limitée de la bouche compliquant encore d'avantage la situation.