endomontreal cabinet dentaire pierre pizem dentiste

Cas 506712

Dans la mesure où cette incisive latérale, servant de pilier de bridge, ne peut pas être préservée, son extraction entraînerait la perte immédiate du pont antérieur. Le patient sera ensuite contraint de faire remplacer son pont par deux couronnes sur implant, une dépense correspondant à plus de 10 000 $ et de longs mois de guérison en perspective. Au contraire, si la dent peut être préservée, le remplacement du pont existant pourrait ne pas être nécessaire dans l'immédiat. Si cela le devenait, la prothèse sur dents naturelles pourrait être réalisée dans un délai ne dépassant pas les quinze jours, et cela, au tiers du coût de la pose de couronnes sur implants. 

La dent peut-elle être préservée? Convaincus que l'intervention en soi a toutes les chances d'échouer, de nombreux praticiens à l'heure actuelle pensent qu'elle ne peut pas l'être et ils invoqueront avec raison les faits suivants :

1. La lumière du canal est invisible à la radiographie, ce qui implique de pouvoir être capable de localiser un canal possédant un diamètre inférieur à celui d'un cheveu.
2. Il y a déjà eu deux tentatives infructueuses de localisation du canal. Cet état de fait complique le tableau clinique puisque les repères anatomiques internes qui auraient pu nous aider à localiser le canal sont perdus.
3. Cette dent sert de pilier  de pont, par conséquent sa forme extérieure qui aurait pu aussi nous servir à localiser le canal est altérée
4. La chambre pulpaire est obturée avec du composite ayant la même teinte que les parois dentinaires, cela compliquera d'autant l'intervention puisqu'il est à présent encore plus délicat d'excaver sans délabrer davantage ce qui reste des parois dentinaires  

Le microscope opératoire, en changeant la donne, a permis de surmonter tous ces obstacles. Par conséquent cette dent perçue au premier abord comme étant sans espoir a pu être préservée. 

Étude de cas clinique en microendodontie numéro: 449947

 Dent #47: nécrose pulpaire et parodontite apicale chronique. Système canalaire supracalcifié, sténose complète des canaux et minéralisation complète de la chambre pulpaire. Dent #46: Nécrose pulpaire, rhizalise racine distale et parodontite apicale chronique. 

  Les entrées canalaires dont le diamètre correspond à celui d'un cheveux sont localisées au microscope (OPMI PROergo de chez Carl Zeiss). Sans le microscope, ces canaux n'auraient pas pu être localisés ni traités et cette dent aurait été vouée à l'extraction. 

  Insertion hydroxyde de calcium dans les canaux de la dent #47. Présence d'une résorption apicale au niveau de la racine distale de la dent 46 ayant détruit les foramens apicaux. 

  Obturation permanente des dents #47 et #46 à la gutta percha et au ciment de scellement canalaire Pulp Canal Sealer de chez Kerr

  Reconstructions corono-apicales en amalgame des dents #47 et #46

 Cette radiographie de contrôle prise 3 ans post intervention, montre une cicatrisation osseuse complète des régions apicales et une interruption de rhizalise à l'apex de la racine distale de la dent 46. Les deux dents sont à la fois asymptomatiques et fonctionnelles. Le niveau de difficulté d'un traitement de canal justifie-t-il d'emblée une extraction dentaire et son remplacement par un implant? En aucun cas. 

NB: L'excès de ciment canalaire (Pulp Canal Sealer de Kerr) à l'apex de la racine distale de la dent #46 n'a eu aucune conséquence néfaste sur le processus de guérison pas plus qu'elle n'a accru la douleur post opératoire chez le patient. 

Étude cas, traitement endodontique sous observation au microscope : Cas numéro: 508126

La patiente est en douleur depuis 3 semaines, n'a pas pu dormir la veille de la consultation, la dent est très sensible à la percussion et au froid (Pulpite irréversible).

L'examen radiologique de cette première molaire maxillaire révèle la présence de nombreuses calcifications dystrophiques et de fibrose tissulaire oblitérant aussi bien la chambre pulpaire que les canaux. Cette situation entraîne par le fait même plusieurs grandes difficultés au niveau de l’intervention. 

Le premier ensemble d'obstacles à surmonter en cours d'intervention consiste à localiser les quatre entrées canalaires à la fois calcifiées et enfouies sous une masse de pulpolithes adhérents. Afin de ne pas hypothéquer le pronostic de restauration de la dent, cette masse solide de pulpolithes doit être excavée progressivement en évitant un trop grand délabrement de la couronne clinique ou de la racine. D'autre part, cet acte doit être accompli en évitant une perforation latérale, parfois irréparable, de la racine.  Une fois l'entrée canalaire localisée, il s'agit dans un deuxième temps, de réussir à instrumenter le canal calcifié sans en perdre la perméabilité (cathétérisme), sans y créer un épaulement apical (butée apicale), sans le perforer latéralement et pour finir, sans y fracturer une lime endodontique.   

Cela explique en partie pourquoi, au moment de soupeser le rapport risques d'une thérapie endodontique sur une dent présentant cette condition clinique versus les bénéfices que le patient pouvait en retirer, l'option de l’extraire et de la faire remplacer par une couronne implanto portée  restait encore une intervention qu' un praticien "raisonnable et prudent" devait envisager.

Il y a à peine quelques années, les microscopes opératoires et les pointes abrasives ultrasonores n'existaient pas encore dans nos cabinets dentaires. Les temps ont changé, il est de plus en plus évident au sein de la profession, que le microscope opératoire permet de préserver des dents que l'on croyait à tort, irrécupérables. 

Étude de cas en microendodontie numéro: 506317 

L'examen radiologique de cette seconde molaire maxillaire révèle la présence de nombreuses calcifications dystrophiques et de fibrose tissulaire oblitérant aussi bien la chambre pulpaire que les canaux. Cette situation entraîne par le fait même plusieurs grandes difficultés au niveau de l’intervention. 

Le premier ensemble d'obstacles à surmonter en cours d'intervention consiste à localiser les quatres entrées canalaires à la fois calcifiées et enfouies sous une masse de pulpolithes adhérents. Afin de ne pas hypothéquer le pronostic de restauration de la dent, cette masse solide de pulpolithes doit être excavée progressivement en évitant un trop grand délabrement de la couronne clinique ou de la racine. D'autre part, cet acte doit être accompli en évitant une perforation latérale, parfois irréparable, de la racine.  Une fois l'entrée canalaire localisée, il s'agit dans un deuxième temps, de réussir à instrumenter le canal calcifié sans en perdre la perméabilité (cathétérisme), sans y créer un épaulement apical (butée apicale), sans le perforer latéralement et pour finir, sans y fracturer une lime endodontique.   

Cela explique en partie pourquoi, au moment de soupeser le rapport risques d'une thérapie endodontique sur une dent présentant cette condition clinique versus les bénéfices que le patient pouvait en retirer, l'option de l’extraire et de la faire remplacer par une couronne implanto portée  restait encore une intervention qu' un praticien "raisonnable et prudent" devait envisager.

Il y a à peine quelques années, les microscopes opératoires et les pointes abrasives ultrasonores n'existaient pas encore dans nos cabinets dentaires. Seuls quelques audacieux pionniers en micro endodontie, tel que le Dr Gary Carr aux États Unis, et Jean-Philippe Mallet en France entrevoyaient l'avenir et faisaient déjà face à un scepticisme généralisé de la profession. 

Les temps ont changé, il est de plus en plus évident au sein de la profession, que le microscope opératoire permet de préserver des dents que l'on croyait à tort, irrécupérables. Pour obtenir leur accréditation, les départements d'enseignement en endodontie dans bon nombre d'états américains sont à présent, tenus de posséder au moins un microscope dans la faculté. Il me semble malheureusement, qu' à l'heure actuelle (que l'on me corrige si je me trompe) seulement cinquante pour cent des écoles en endodontie nord-américaines en possède un.

Cas clinique numéro: 156037 

A) Radiographie pré-opératoire présentant une dent supracalcifée et une lésion radioclaire en forme de "J"

B) Mise en en forme et débridement et insertion de Ca(OH)2

C) Radiographie post-opératoire avec un recul de 5 ans sur la guérison

En refusant de se baser uniquement sur l'aspect radiologique pré opératoire de cette dent pour en déterminer le pronostic, une mutilation a été épargnée au patient. L'apport du microscope opératoire est là aussi indéniable.

Étude de cas en microendodontie numéro: 501812 

L'examen radiologique de cette incisive maxillaire révèle la présence de nombreuses calcifications dystrophiques et de fibrose tissulaire oblitérant aussi bien la chambre pulpaire que le canal. Cette situation entraîne par le fait même plusieurs grandes difficultés au niveau de l’intervention. 

Le premier ensemble d'obstacles à surmonter en cours d'intervention consiste à localiser l'entrée canalaire calcifiée enfouie sous une masse de pulpolithes adhérents. Afin de ne pas hypothéquer le pronostic de restauration de la dent, cette masse solide de pulpolithes doit être excavée progressivement en évitant un trop grand délabrement de la couronne clinique ou de la racine. D'autre part, cet acte doit être accompli en évitant une perforation latérale, parfois irréparable, de la racine.  Une fois l'entrée canalaire localisée, il s'agit dans un deuxième temps, de réussir à instrumenter le canal calcifié sans perdre sa perméabilité (cathétérisme), sans y créer un épaulement apical, sans le perforer latéralement et pour finir, sans y fracturer une lime endodontique.   

Cela explique en partie pourquoi, au moment de soupeser le rapport risques d'une thérapie endodontique sur une dent présentant cette condition clinique versus les bénéfices que le patient pouvait en retirer, l'option de l’extraire et de la faire remplacer par une couronne implanto portée  restait encore une intervention qu' un praticien "raisonnable et prudent" devait envisager.

Il y a à peine quelques années, les microscopes opératoires et les pointes abrasives ultrasonores n'existaient pas encore dans nos cabinets dentaires. Seuls quelques audacieux pionniers en micro endodontie, tel que le Dr Gary Carr aux États Unis, et Jean-Philippe Mallet en France entrevoyaient l'avenir et faisaient déjà face à un scepticisme généralisé de la profession. 

Les temps ont changé, il est de plus en plus évident au sein de la profession, que le microscope opératoire permet de préserver des dents que l'on croyait à tort, irrécupérables. Pour obtenir leur accréditation, les départements d'enseignement en endodontie dans bon nombre d'états américains sont à présent, tenus de posséder au moins un microscope dans la faculté. Il me semble malheureusement, qu' à l'heure actuelle (que l'on me corrige si je me trompe) seulement cinquante pour cent des écoles en endodontie nord-américaines en possède un.

Étude de cas: 237122

Cette incisive latérale est asymptomatique et elle présente une calcification complète de son système canalaire. Son environnement parodontal est réduit et la patiente a été suivie en parodontie (curetages fermés). La mobilité reste dans les limites du physiologique. Le bord marginal de la couronne se situe à 2 mm au dessus du bord libre de la gencive et une ligne noire apparaît sur la dent lorsque la patiente sourit. Elle voudrait la faire remplacer pour des raisons d'ordre esthétique. 

Option 1: Changer la couronne sans intervenir en endo étant donné que les dents calcifiés avec nécrose pulpaire n'entraînent des AAA que dans une proportion de l'ordre de 3%? Option intéressante, toutefois à la dépose de la couronne existante, le pilier observé au microscope, s'avère être fêlé horizontalement à proximité de la finition marginale. Les forces de cisaillement sur les incisives antérieures pourraient par conséquent entraîner une fracture horizontale de la pile, et cela, une fois la nouvelle couronne posée.

Option 2:  Apectomie avec obturation rétrograde et préparation d'un espace pivot? Cela impliquerait une résection apicale de 3-4 mm sur une dent plutôt courte et le rapport couronne clinique sur la longueur de racine risque fort de devenir problématique. Il faudrait aussi préparer un espace pivot suffisamment long pour assurer une meilleure rétention et une meilleure distribution des contraintes (compression, traction et cisaillement). Étant donné que la dent présente aussi un environnement parodontal réduit, la longueur du tenon radiculaire devra se situer au delà de la jonction os alvéolaire-racine. Par conséquent l'option 2 implique aussi de creuser un espace pivot sur 10 mm. Il semble que cette approche risque d'entraîner un délabrement trop important.

Option 3: Extraire et poser un implant? Le grand classique! Mais la patiente tient à sa dent et trouve que les coûts associés sont très élevés. Elle préférerait avoir recours à cette option  qu'en dernier ressort.

Option 4: Thérapie endodontique par voie orthograde? Bien que sans microscope opératoire, le risque d'un délabrement important de la dent soit élevé, le traitement endodontique par voie orthograde semble être une approche qui favoriserait le pronostic. D'une part le ratio couronne clinique sur longueur de racine serait conservé de façon optimale, et d'autre part, la thérapie endodontique permettrait la pause d'un pivot coulé assez long pour assurer une meilleure rétention et une meilleure distribution des contraintes. Le même pivot serait assez solide pour empêcher le pilier de fracturer au niveau de la finition marginale.  

La patiente a choisi de tenter l'option 4 et comprend que l'option 3 serait à envisager le cas échéant. 

Procédure endodontique complexe, cas clinique de microendodontie numéro: 73422

Une douleur aiguë a tenu le patient éveillé toute la nuit et son dentiste traitant nous l'a référé pour terminer une thérapie endodontique sur la dent 22.Traitement qui nécessite une observation du champ opératoire à fort grossissement .

L'examen clinique révèle de nombreuses restaurations étendues sur la couronne clinique, une douleur aiguë à la pression du doigt et une réponse négative au vitalomètre.  Le diagnostic probable de nécrose pulpaire accompagné d'une parodontite apicale aiguë peut être posé.

L'examen radiologique montre une absence de chambre pulpaire de même qu'un canal fortement minéralisé sur les deux premiers tiers coronaires. Seul un segment du canal se distingue dans le tiers apical du système. Le système canalaire est presqu'entièrement minéralisé et l'on peut s'attendre à ce que la chambre soit entièrement oblitérée par des calcifications diffuses; il en va probablement de même en ce qui concerne les deux premiers tiers coronaires du canal.   

La première difficulté consistera à préparer une cavité d'accès optimale de la dent puis de creuser un tunnel centré dans l'axe long de la racine jusqu'à la hauteur de l'entrée canalaire. Cela doit être réalisé sans dévier de la trajectoire imaginée à partir de repères anatomiques. Dans ce cas précis la "carte dentinaire" n'est que de peu d'utilité.La deuxième difficulté consistera à localiser l'entrée canalaire positionnée très apicalement dans le système.  Les risques associés: perforation et minage excessif  des parois canalaires, situations qui rendraient la dent non restaurable. 

Le patient est informé du niveau élevé de complexité d'une telle procédure de traitement endodontique. Le patient est aussi avisé des risques de perforation latérale intracanalaire, et de l'éventualité d'un blocage empêchant la négociation du canal jusqu'à l'apex. Il est aussi avisé des conséquences possibles associées à ces éventualités. En cas d'échec de l'intervention, l'extraction et le remplacement de la dent par une couronne sur implant lui a été suggéré. Le patient accepte l'intervention en toute connaissance de cause. 

Prenant en considération les risques associés à ce type de traitement il possible que certain d'entre nous envisagent l'option (perçue comme étant à la fois plus raisonnable et plus prudente) de placer le patient sous antibiothérapie et de procéder quelques jours plus tard à une apectomie avec obturation rétrograde au MTA ou au Super EBA. La couronne clinique est déjà lourdement restaurée au buccal, au distal, au mésial et au palatin, la fracture horizontale complète est fort probable. Il faudra à ce moment là, soit creuser un espace pivot pour rendre possible la pose d'une couronne, soit extraire la dent. En intervenant immédiatement avec le microscope, la douleur du patient sera éliminée à 90 % dés la fin de la première séance et celui-ci n'aura pas à être vu une seconde fois en catastrophe pour la pose d'une couronne en l'absence d'un espace pivot. 

Protocole opératoire sous observation au microscope:

Le "tunnel" est creusé sur 18mm de long à la fraise ronde 1 puis à la pointe ultrasonore sous observation à forte valeur de grossissement (microscope opératoire Opmi PROergo de chez Carl Zeiss inserts ultrasonores BUC de chez Spartan). La perméabilité canalaire du canal a été récupérée au moyen de limes acier fine de type K06 ou K08 et d'un chélatant. Une pâte d'hydroxyde de calcium a été insérée en guise de médication temporaire intracanalaire. L'obturation finale a été faite 8 jours plus tard au ciment de scellement canalaire Pulp Canal Sealer et à la Gutta Percha en condensation latérale. Une obturation provisoire de type Clip^TM de la compagnie Voco est mise en place. 

La dent est asymptomatique et le patient est maintenant prêt à retourner voir son dentiste traitant pour y faire poser un pivot et une couronne permanente.

Étude de cas en microendodontie numéro: 27526 

Cette molaire maxillaire vient de recevoir une nouvelle obturation en composite, la patiente nous est recommandée, car une douleur aiguë causée par une pulpite irréversible l'a gardé éveillée toute la nuit.

L'examen radiologique révèle la présence de nombreuses calcifications dystrophiques et de fibrose tissulaire oblitérant aussi bien la chambre pulpaire que les canaux. Cette situation entraîne par le fait même plusieurs grandes difficultés au niveau de l’intervention. 

Le premier ensemble d'obstacles à surmonter en cours d'intervention consiste à exposer la carte de couleur dentinaire enfouie sous une masse de pulpolithes adhérents afin de pouvoir commencer à localiser les différentes entrées canalaires calcifiées. Cela doit être fait en évitant de perforer le plancher pulpaire et en évitant de trop délabrer la dent afin de ne pas hypothéquer son pronostic de restauration.  Par la suite, réussir à instrumenter les canaux calcifiés sans perdre leur perméabilité (cathétérisme), sans y fracturer une lime endodontique et sans les perforer latéralement représente le deuxième ensemble d'obstacles à surmonter.    

Il y a à peine quelques années, les microscopes opératoires et les pointes abrasives ultrasonores n'existaient pas encore dans nos cabinets dentaires. Seuls quelques audacieux pionniers en micro endodontie, tel que le Dr Gary Carr aux États Unis, entrevoyaient l'avenir et faisaient déjà face à un scepticisme généralisé de la profession. 

Cela explique en partie pourquoi, à ce moment là, au moment de soupeser le rapport risques d'une thérapie endodontique sur une dent présentant cette condition clinique versus les bénéfices que le patient pouvait en retirer, l'option de l’extraire et de la faire remplacer par une couronne implanto portée  restait encore une intervention qu'un praticien "raisonnable et prudent" devait envisager.

Les temps ont changé, il est de plus en plus évident au sein de la profession, que le microscope opératoire permet de préserver des dents que l'on croyait à tort, irrécupérables. Pour obtenir leur accréditation, les départements d'enseignement en endodontie dans bon nombre d'états américains sont à présent, tenus de posséder au moins un microscope dans la faculté. Il me semble malheureusement, qu' à l'heure actuelle (que l'on me corrige si je me trompe) seulement cinquante pour cent des écoles en endodontie nord-américaines en possède un.

Bien que l'avènement du microscope soit en train de changer dramatiquement les standards de soins en améliorant le taux de succès de la thérapie endodontique, il est regrettable que certains confrères brandissent encore aujourd'hui le spectre du "mauvais pronostic" comme sauf-conduit à l'adoption du "tout inclus" offert par l'Empire du Titane.