endomontreal cabinet dentaire pierre pizem dentiste

Étude de cas en microendodontie numéro: 506317 

L'examen radiologique de cette seconde molaire maxillaire révèle la présence de nombreuses calcifications dystrophiques et de fibrose tissulaire oblitérant aussi bien la chambre pulpaire que les canaux. Cette situation entraîne par le fait même plusieurs grandes difficultés au niveau de l’intervention. 

Le premier ensemble d'obstacles à surmonter en cours d'intervention consiste à localiser les quatres entrées canalaires à la fois calcifiées et enfouies sous une masse de pulpolithes adhérents. Afin de ne pas hypothéquer le pronostic de restauration de la dent, cette masse solide de pulpolithes doit être excavée progressivement en évitant un trop grand délabrement de la couronne clinique ou de la racine. D'autre part, cet acte doit être accompli en évitant une perforation latérale, parfois irréparable, de la racine.  Une fois l'entrée canalaire localisée, il s'agit dans un deuxième temps, de réussir à instrumenter le canal calcifié sans en perdre la perméabilité (cathétérisme), sans y créer un épaulement apical (butée apicale), sans le perforer latéralement et pour finir, sans y fracturer une lime endodontique.   

Cela explique en partie pourquoi, au moment de soupeser le rapport risques d'une thérapie endodontique sur une dent présentant cette condition clinique versus les bénéfices que le patient pouvait en retirer, l'option de l’extraire et de la faire remplacer par une couronne implanto portée  restait encore une intervention qu' un praticien "raisonnable et prudent" devait envisager.

Il y a à peine quelques années, les microscopes opératoires et les pointes abrasives ultrasonores n'existaient pas encore dans nos cabinets dentaires. Seuls quelques audacieux pionniers en micro endodontie, tel que le Dr Gary Carr aux États Unis, et Jean-Philippe Mallet en France entrevoyaient l'avenir et faisaient déjà face à un scepticisme généralisé de la profession. 

Les temps ont changé, il est de plus en plus évident au sein de la profession, que le microscope opératoire permet de préserver des dents que l'on croyait à tort, irrécupérables. Pour obtenir leur accréditation, les départements d'enseignement en endodontie dans bon nombre d'états américains sont à présent, tenus de posséder au moins un microscope dans la faculté. Il me semble malheureusement, qu' à l'heure actuelle (que l'on me corrige si je me trompe) seulement cinquante pour cent des écoles en endodontie nord-américaines en possède un.

Étude de cas clinique numéro 449927

Le microscope endodontique OPMI PROergo de chez Carl Zeiss a permis de localiser les entrées canalaires calcifiées incluant celle du second mesio vestibulaire.

Une bonne gestion des séquences instrumentales de la série PRO Taper a permis la mise en forme des canaux de façon corono-apicale tout en préservant leur perméabilité respective.

Une prothèse fixée placée par le dentiste traitant dans un délai raisonnable devrait garantir un bon scellement périphérique.

 Étude de cas numéro: 492626 

Le patient se présente avec une parodontite apicale aiguë et une nécrose pulpaire. Une carie importante au distal de la dent est visible sur la radiographie pré-opératoire. 

Le système canalaire est partiellement calcifié et nous pouvons présumer la présence d'un MB2. La racine disto vestibulaire est très courbée. 

Afin d'estimer le degré de courbure, la méthode de Schneider est celle qui est proposée par Franklin S. Weine dans la quatrième édition de son livre: "Endodontic therapy". Cette approche suggère de diviser le canal courbé en deux segments de droite. L'un partant du plancher pulpaire et se prolongeant sur les deux tiers de l'axe long du canal. L'autre segment partant de l'apex et s'orientant vers l'occlusal en suivant l'axe du dernier tiers de la racine. Les deux segments se croisent en donnant quatre angles. L'estimation du nombre de degrés de la courbure est donné par l'angle interne. Dans ce cas-ci l'angle est estimé à 120 degrés. Cet estimé correspond à l'angle dans le plan mésiodistal mais ne prend pas en compte la courbure buccolinguale. 

Les entrées canalaires ont pu être localisées avec l'aide d'un microscope opératoire (Opmi Proergo de chez Carl Zeiss). La perméabilité canalaire est confirmée par la prise d'une radiographie per-opératoire (deuxième cliché radiologique). Les canaux ont été négociés et mis en forme avec le système de limes endodontiques Pro Taper de Maillefer. L'hydroxyde de calcium (troisième radiographie) a été utilisé en guise de médication intracanalaire temporaire. L'obturation finale est complétée au ciment de scellement canalaire Pulp Canal Sealer de Kerr et à la gutta percha pour la phase descendante de condensation verticale. La deuxième vague est complétée avec de la gutta percha chauffée dans un pistolet Obtura 2. Une belle obturation en composite a été faite par le dentiste traitant en attendant que le patient puisse se faire poser une couronne.

Première molaire maxillaire en pulpite irreversible présentant une cuspide palatine fracturée. La présence d'une minéralisation complète  du système canalaire (dégénérescence calcique) rend ce dernier radiopaque. 

La patiente est informée du niveau élevé de complexité d'une telle procédure de traitement endodontique. La patiente est aussi avisée des risques de perforation du plancher pulpaire, des risques de perforation latérale intracanalaire, et de l'éventualité d'un blocage empêchant la négociation des canaux jusqu'à l'apex. Elle est aussi avisée des conséquences possibles associées à ces éventualités. L'extraction et le remplacement de la dent par une couronne sur implant est suggéré mais la patiente préfère de loin tenter de la conserver. 

La dent est reconstruite en composite en vue de la thérapie endodontique. Les quatres entrées canalaires ont été dégagées à la pointe ultrasonore sous observation à forte valeur de grossissement (microscope opératoire Opmi PROergo de chez Carl Zeiss). La perméabilité canalaire des quatres canaux a été récupérée au moyen de limes acier fine de type K06 ou K08 et d'un chélatant. Une pâte d'hydroxide de calcium a été insérée en guise de médication temporaire intracanalaire. L'obturation finale a été faite au ciment de scellement canalaire Pulp Canal Sealer et à la Gutta Percha en condensation latérale.

La dent est asymptomatique et la patiente est prête à retourner voir son dentiste traitant pour y faire faire une couronne permanente.

Une nouvelle étude de cas de révision endodontique

Réparation au MTA d'une dent perforée depuis deux ans, localisation et traitement endodontique du MB2:

Pour la première fois sous la forme d'un vidéo sur Youtube: La microendodontie ou l\'endodontie des cas \"Extremes\", une étude de cas

Cas: 434426

Patient référé pour terminer traitement endodontique sur la #26, Il fallait pour cela localiser et dégager les entrées canalaires du second mesiovestibulaire et du  distovestibulaire. Les pulpolithes adhérents qui obstruaient les entrées ont été abrasés à l'insert ultrasonore puis détachés à l'excavateur endodontique, le tout  sous aide optique. La radiographie post opératoire montre la juxtaposition des deux mésio vestibulaires obturés.

Un MB1, un MB2 ainsi qu'une très rare  configuration de type V de Vertucci dans le canal disto-vestibulaire de cette première molaire supérieure gauche. Un important pulpolithe obstruant l'entrée canalaire du palatin et celle du disto-vestibulaire a été délogé à la pointe ultrasonique sous observation au microscope. La "zone découpée" autour du pulpolithe est rendue visible sur la radiographie post opératoire par la radio-opacité du ciment de scellement canalaire la tapissant. Le ciment utilisé est le Pulp Canal Sealer™ de Kerr. 

Le pivot coulé cimenté dans le canal palatin et dans la chambre pulpaire a été retiré à l'embout ultrasonique sous observation au microscope.