endomontreal cabinet dentaire pierre pizem dentiste

Étude de cas en microendodontie numéro: 506317 

L'examen radiologique de cette seconde molaire maxillaire révèle la présence de nombreuses calcifications dystrophiques et de fibrose tissulaire oblitérant aussi bien la chambre pulpaire que les canaux. Cette situation entraîne par le fait même plusieurs grandes difficultés au niveau de l’intervention. 

Le premier ensemble d'obstacles à surmonter en cours d'intervention consiste à localiser les quatres entrées canalaires à la fois calcifiées et enfouies sous une masse de pulpolithes adhérents. Afin de ne pas hypothéquer le pronostic de restauration de la dent, cette masse solide de pulpolithes doit être excavée progressivement en évitant un trop grand délabrement de la couronne clinique ou de la racine. D'autre part, cet acte doit être accompli en évitant une perforation latérale, parfois irréparable, de la racine.  Une fois l'entrée canalaire localisée, il s'agit dans un deuxième temps, de réussir à instrumenter le canal calcifié sans en perdre la perméabilité (cathétérisme), sans y créer un épaulement apical (butée apicale), sans le perforer latéralement et pour finir, sans y fracturer une lime endodontique.   

Cela explique en partie pourquoi, au moment de soupeser le rapport risques d'une thérapie endodontique sur une dent présentant cette condition clinique versus les bénéfices que le patient pouvait en retirer, l'option de l’extraire et de la faire remplacer par une couronne implanto portée  restait encore une intervention qu' un praticien "raisonnable et prudent" devait envisager.

Il y a à peine quelques années, les microscopes opératoires et les pointes abrasives ultrasonores n'existaient pas encore dans nos cabinets dentaires. Seuls quelques audacieux pionniers en micro endodontie, tel que le Dr Gary Carr aux États Unis, et Jean-Philippe Mallet en France entrevoyaient l'avenir et faisaient déjà face à un scepticisme généralisé de la profession. 

Les temps ont changé, il est de plus en plus évident au sein de la profession, que le microscope opératoire permet de préserver des dents que l'on croyait à tort, irrécupérables. Pour obtenir leur accréditation, les départements d'enseignement en endodontie dans bon nombre d'états américains sont à présent, tenus de posséder au moins un microscope dans la faculté. Il me semble malheureusement, qu' à l'heure actuelle (que l'on me corrige si je me trompe) seulement cinquante pour cent des écoles en endodontie nord-américaines en possède un.

Cas clinique numéro: 156037 

A) Radiographie pré-opératoire présentant une dent supracalcifée et une lésion radioclaire en forme de "J"

B) Mise en en forme et débridement et insertion de Ca(OH)2

C) Radiographie post-opératoire avec un recul de 5 ans sur la guérison

En refusant de se baser uniquement sur l'aspect radiologique pré opératoire de cette dent pour en déterminer le pronostic, une mutilation a été épargnée au patient. L'apport du microscope opératoire est là aussi indéniable.

Thérapie endodontique, étude de cas numéro: 49821617

Avant d'entreprendre une préparation canalaire il est important de se faire idée la plus précise possible du type de configuration à laquelle nous avons à faire. La superposition radiculaire et la stature de ce patient ne nous permettait pas ici radiologiquement d'y parvenir. Nous avons cependant pu sentir un blocage dans les 3-4 derniers mm apicaux avec notre premier instrument. L'apex a pu être atteint en accentuant la coubure des derniers mm de la première lime endodontique. Cette simple intervention nous à permis de confirmer l'existence de courbures apicales à petit rayon dans les canaux vestibulaires des deux molaires.

Ce n'est qu'une fois le parage et l'obturation des systèmes canalaires terminés, que les crochets apicaux ont pu être rendus visibles à la radiographie. Ces courbures sont très sévères, et, pour l'endodontiste, ou celui qui en exerce l'activité de façon quotidienne, le choix du bon instrument revêt une importance capitale afin d'éviter certains des effets iatrogènes suivants:

Perte de la perméabilité, stripping avec ou sans perforation de la paroi interne de la courbure, Zipping ou agrandissement de l'ouverture du foramen, formation d'une butée, création d'un faux canal et fracture d'un instrument inapproprié. 

Les calculs et les règles du Docteur John P. Pruett (Université de San Antonio au Texas, 1997) qui ont contribés à prévenir la fracture des instruments NiTi:

C'est en positionnant un cercle tangent à la fois à l'axe principal du canal et à l'axe de la trajectoire de l'extrémité canalaire apicale que Pruett a pu calculer les différents degrés de courbure apicale et ainsi déterminer certaines règles relatives à la fatigue cyclique des instruments en Nickel Titanium en rotation continue. Plus le rayon de courbure dans le canal est petit, moins cela prendra de temps ou de cycles avant que l'instrument en NiTi ne fracture. Plus l'instrument est de gros diamètre apical (40 versus 30) plus l'instrument fatiguera rapidement et se fracturera. Le rayon de courbure, l'angle de courbure et le diamètre de l'instrument sont des facteurs influençant de façon plus importante la fatigue cyclique que ne saurait le faire sa vitesse de rotation.  

Étude de cas en microendodontie numéro: 27526 

Cette molaire maxillaire vient de recevoir une nouvelle obturation en composite, la patiente nous est recommandée, car une douleur aiguë causée par une pulpite irréversible l'a gardé éveillée toute la nuit.

L'examen radiologique révèle la présence de nombreuses calcifications dystrophiques et de fibrose tissulaire oblitérant aussi bien la chambre pulpaire que les canaux. Cette situation entraîne par le fait même plusieurs grandes difficultés au niveau de l’intervention. 

Le premier ensemble d'obstacles à surmonter en cours d'intervention consiste à exposer la carte de couleur dentinaire enfouie sous une masse de pulpolithes adhérents afin de pouvoir commencer à localiser les différentes entrées canalaires calcifiées. Cela doit être fait en évitant de perforer le plancher pulpaire et en évitant de trop délabrer la dent afin de ne pas hypothéquer son pronostic de restauration.  Par la suite, réussir à instrumenter les canaux calcifiés sans perdre leur perméabilité (cathétérisme), sans y fracturer une lime endodontique et sans les perforer latéralement représente le deuxième ensemble d'obstacles à surmonter.    

Il y a à peine quelques années, les microscopes opératoires et les pointes abrasives ultrasonores n'existaient pas encore dans nos cabinets dentaires. Seuls quelques audacieux pionniers en micro endodontie, tel que le Dr Gary Carr aux États Unis, entrevoyaient l'avenir et faisaient déjà face à un scepticisme généralisé de la profession. 

Cela explique en partie pourquoi, à ce moment là, au moment de soupeser le rapport risques d'une thérapie endodontique sur une dent présentant cette condition clinique versus les bénéfices que le patient pouvait en retirer, l'option de l’extraire et de la faire remplacer par une couronne implanto portée  restait encore une intervention qu'un praticien "raisonnable et prudent" devait envisager.

Les temps ont changé, il est de plus en plus évident au sein de la profession, que le microscope opératoire permet de préserver des dents que l'on croyait à tort, irrécupérables. Pour obtenir leur accréditation, les départements d'enseignement en endodontie dans bon nombre d'états américains sont à présent, tenus de posséder au moins un microscope dans la faculté. Il me semble malheureusement, qu' à l'heure actuelle (que l'on me corrige si je me trompe) seulement cinquante pour cent des écoles en endodontie nord-américaines en possède un.

Bien que l'avènement du microscope soit en train de changer dramatiquement les standards de soins en améliorant le taux de succès de la thérapie endodontique, il est regrettable que certains confrères brandissent encore aujourd'hui le spectre du "mauvais pronostic" comme sauf-conduit à l'adoption du "tout inclus" offert par l'Empire du Titane.

Étude de cas clinique numéro: 497935

Examen clinique: Pont 37X35, infiltration marginale pilier 35, mobilité du pilier de pont 35 décimenté, pilier 37 cimenté

Examen radiologique: Zones apicales radio claires circonscrites sur 35 et 37. Canaux en baïonette calcifiés, sténose partielle par minéralisation (pulpolithes) sur molaire.

Diagnostic:  Traitement endo amorcé sur 35 chez spécialiste pour traiter pulpite irréversible avec inflammation périapicale aigüe 

Étiologie: infiltration marginale au disto lingual pilier 35 due à un défaut d'étanchéité de la prothèse  

La patiente souhaite ne pas détruire son pont afin de pouvoir le conserver, elle comprend que pour le récupérer il faut toutefois qu'elle accepte de nous laisser le retirer sans le détruire. 

Protocole clinique:

Le pont est déposé avec un minimum de dommage et un minimum de risque de fracture de pilier au moyen du système: "Metalift Crown and Bridge Removal System", seul le pilier 37 a besoin d'être décimenté pour la dépose. 

Dent 35: Pose de la digue, retrait de la médication temporaire intracanalaire, irrigation abondante à la chlorhexidine 2%, séchage du canal. Enduction d'un ciment de scellement canalaire (Pulp Canal Sealer ou Kerr Sealer) et du maître-cône de gutta, condensation latérale au finger spreader et insertion de plusieurs cônes accessoires de taille 20. Je fais suivre la condensation latérale par une condensation verticale à chaud à l'aide d'un générateur de chaleur (Touch'n Heat) et de fouloirs à endo. Après avoir terminé cette phase descendante de condensation verticale, je termine par une phase de remontée en utilisant le pistolet obtura II à gutta percha. Une obturation coronaire provisoire de type Cavit ou Cimpat est mise en place. 

Dent 37: Un verre ionomère présentant une infiltration marginale importante est déposé exposant une carie atteignant la pulpe. Une thérapie endodontique  est complétée suivie de la mise en place d'une obturation coronaire provisoire. Les pulpolithes caméraux ont préalablement été éliminés au moyen de pointes ultrasonores et les entrées canalaires obstruées par des calcifications ont été localisées avec l'aide d'un microscope opératoire OPMI PROergo de chez Carl Zeiss

Le pont été passé à l'autoclave avant de faire sabler son intrados à la micro sableuse dentaire. La prothèse ensuite été remise à la patiente pour qu'elle puisse la faire recimenter chez son dentiste.

Étude de cas clinique numéro: 186336 

Nous sommes en présence d'une molaire mandibulaire à trois racines décrite pour la première fois en 1844 par Carabelli qui la baptisa Radix Entomolaris.  Cette variation anatomique rare est aussi connue sous le nom de Radix Molar. 

Pour en savoir plus sur Radix Entomolaris veuillez aller à cette adresse: R. Bansal & P. Ajwani: Prevalence and Morphological study Of Three Rooted Mandibular First Molar (Radix Molar) in Indian population. The Internet Journal of Human Anatomy. Volume 1 Number 1 

La chambre pulpaire et les canaux radiculaires sont entièrement obstrués par des dépôts de fibro-dentine ou fausses calcifications. Ces calcifications ayant une structure lamellaire concentrique proviennent selon toute vraisemblance les vaisseaux pulpaires et ne sont pas soudées aux parois dentinaires, il est par conséquent relativement aisé de les déloger du système canalaire à l'aide d'inserts ultrasonores sous observation à fort grossissement. Ces cas cliniques requièrent cependant une attention de tous les instants lors de la préparation canalaire car la présence de calcifications augmente énormément les risques de perte du cathétérisme (perméabilité canalaire).

La patiente présentait aussi une ouverture limitée de la bouche compliquant encore d'avantage la situation.

Cas numero: 63724 

Première molaire maxillaire en pulpite irreversible présentant une cuspide palatine fracturée. La présence d'une minéralisation complète  du système canalaire (dégénérescence calcique) rend ce dernier radiopaque. 

La patiente est informée du niveau élevé de complexité d'une telle procédure de traitement endodontique. La patiente est aussi avisée des risques de perforation du plancher pulpaire, des risques de perforation latérale intracanalaire, et de l'éventualité d'un blocage empêchant la négociation des canaux jusqu'à l'apex. Elle est aussi avisée des conséquences possibles associées à ces éventualités. L'extraction et le remplacement de la dent par une couronne sur implant est suggéré mais la patiente préfère de loin tenter de la conserver. 

La dent est reconstruite en composite en vue de la thérapie endodontique. Les quatres entrées canalaires ont été dégagées à la pointe ultrasonore sous observation à forte valeur de grossissement (microscope opératoire Opmi PROergo de chez Carl Zeiss). La perméabilité canalaire des quatres canaux a été récupérée au moyen de limes acier fine de type K06 ou K08 et d'un chélatant. Une pâte d'hydroxide de calcium a été insérée en guise de médication temporaire intracanalaire. L'obturation finale a été faite au ciment de scellement canalaire Pulp Canal Sealer et à la Gutta Percha en condensation latérale.

La dent est asymptomatique et la patiente est prête à retourner voir son dentiste traitant pour y faire faire une couronne permanente.

Procédure endodontique complexe, cas clinique de microendodontie numéro: 403616

Première molaire maxillaire en pulpite irreversible présentant une mésio buccale fracturée. À l'examen radiologique, la présence d'une minéralisation complète  du système canalaire (dégénérescence calcique) rend ce dernier radiopaque. 

Le patient est informé du niveau élevé de complexité d'une telle procédure de traitement endodontique. Le patient est aussi avisé des risques de perforation du plancher pulpaire, des risques de perforation latérale intracanalaire, et de l'éventualité d'un blocage empêchant la négociation des canaux jusqu'à l'apex. Il est aussi avisé des conséquences possibles associées à ces éventualités. L'extraction et le remplacement de la dent par une couronne sur implant est suggéré mais le patient préfère de loin tenter de la conserver. 

Les trois entrées canalaires ont été dégagées à la pointe ultrasonore sous observation à forte valeur de grossissement (microscope opératoire Opmi PROergo de chez Carl Zeiss inserts ultrasonores BUC de chez Spartan). La perméabilité canalaire des quatres canaux a été récupérée au moyen de limes acier fine de type K06 ou K08 et d'un chélatant. Une pâte d'hydroxide de calcium a été insérée en guise de médication temporaire intracanalaire. L'obturation finale a été faite au ciment de scellement canalaire Pulp Canal Sealer et à la Gutta Percha en condensation latérale. Une obturation provisoire de type Cimpat ou Cavit est mise en place. 

La dent est asymptomatique et le patient est prêt à retourner voir son dentiste traitant pour y faire poser une couronne permanente.