Étude de cas numéro: 474446

Obturations avec infiltrations marginales ont été remplacées il y a 4 jours. Le patient a développé une douleur aiguë pulsatile et lancinante depuis deux jours. La dent est en pulpite irréversible. 

L'examen radiologique révèle la présence de calcifications ou de fibrose pulpaire dans le 1/3 apical du système canalaire et de très longues racines présentant une courbure prononcée dans la racine mésiale.

Les deux canaux mésiaux fusionnent à l'apex et ont une longueur de 27mm. 

Présentation de l'étude du cas clinique numéro: 362515

Il a été largement établi dans le milieu professionnel dentaire qu'une désinfection canalaire ou qu'un débridement incomplet du tissu pulpaire peut conduire à l'échec endodontique. Plusieurs situations cliniques peuvent rendre cet acte difficile à accomplir et les différentes variations anatomiques de l'espace canalaire font partie de celles-ci. Ces variations ont été classées par Vertucci en 1984 en 8 types de configurations possibles et le type V de Vertucci représente  à lui seul, un défi de taille en endodontie. 

Qu'est-ce qu'un type V de Vertucci? De nombreuses études menées par des endodontistes en milieu universitaire ont montré que chez le patient Caucasien la seconde prémolaire ne possède qu'une seule racine (Pecora et al, 1993) et que cette racine n'inclut qu'un seul canal dans la grande majorité des cas, soit 90,3% des patients selon Pitt Ford (1997) et 75% selon Vertucci (1984).

Il arrive cependant, dans de rares instances, que cet unique canal se subdivise en deux branches peu avant l'extrémité apicale de la racine. Cette variation anatomique ne se produirait que dans 6% des cas selon l'étude menée par Vertucci et dans 9% des cas selon Sert (2004). Celle ci se résume par la séquence 1-2. (1 canal quitte la chambre pulpaire et se ramifie dans le dernier tiers apical pour donner 2 sorties apicales).

Comment suspecter une telle variation anatomique avant d'entreprendre le traitement endodontique? En observant à l'examen initial de la radiographie préopératoire une interruption abrupte de l'image radioclaire du canal à quelques millimètres de l'apex.  

Comment confirmer sa présence (la détecter)? En explorant la perméabilité de la partie apicale du canal distal à l'aide d'une lime ISO de faible diamètre précourbée. La lime est introduite une première fois dans le canal, une fois la branche repérée, on mémorise l'orientation de la courbure puis on détermine la longueur du canal avec l'aide du localisateur d'apex (Root ZX). Dans un deuxième temps, on retire la lime endodontique sur quelques mm, on change son orientation puis on la réintroduit dans la seconde branche, on prend à nouveau la mesure de la longueur canalaire et l'on mémorise la seconde orientation de la courbure. Il est recommandé d'enduire son instrument de glyoxide d'urée afin de ne pas bloquer ces entrées canalaires en y compactant du tissu pulpaire. 

L'intervention endodontique sur un système de type V nécessite un temps de travail considérablement plus long que celui nécessaire pour compléter une thérapie endodontique sur une prémolaire n'ayant qu'un seul canal avec une seule sortie apicale. L'endodontiste ou le dentiste généraliste exerçant une activité d'endodontiste devrait aussi dans un cas comme celui-ci, être en mesure de gérer à deux reprises la mise en forme et le parage d'un canal en baïonnette sans fracturer de lime endodontique. Il s'agit là d'un cas extrême. 

L'article de cette semaine, présente l'étude de cas clinique numéro 319947. Soit un traitement de canal fait sur une seconde molaire mandibulaire. Cette dent, particulièrement rare, possède une configuration canalaire en forme de "C". Une vidéo animée d'une deuxième molaire mandibulaire extraite permet d'illustrer en 3 dimensions la complexité anatomique d'une telle configuration. Ces images micro CT sont offertes par http://rootcanalanatomy.blogspot.com/ et celles-ci nous permettent de prendre conscience combien il peut être exigeant de débrider (retirer le nerf) et d'obturer un système aussi aberrant. L'intervention a grandement été facilitée par l'emploi du microscope endodontique.

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endomontreal.com s'adresse tout particulièrement aux dentistes et aux endodontistes mais aussi au grand public pouvant éventuellement être préoccuppé par certains aspects relatifs au traitement de canal.

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Le blogueur invite les dentistes et les endodontistes sur la toile à venir nourrir ce forum en postant leurs commentaires et suggestions. Il invite aussi le public à poser ses questions et nous faire part de ses préoccupations. Dans le but de faciliter cet échange un pluggin de traduction alimenté par GOOGLE TRANSLATE placé dans la colonne de droite de la version anglaise du blogue permet à des dentistes ou à un public de toute nationalité d'en "deviner" le contenu afin de pouvoir participer. 

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Procédure endodontique complexe, cas clinique de microendodontie numéro: 493847

L'anatomie du système canalaire exerce une influence directe sur le succès d'un traitement de canal. Cet article présente l'étude de cas clinique d'une seconde molaire mandibulaire avec cinq foramen apicaux distincts. 

L'examen intra oral révèle une dent affectée par une restauration étendue. Une fistule ouverte se trouve au buccal de la dent avec présence de pus. L'examen radiologique montre une restauration profonde ainsi qu'une lésion apicale radioclaire. Le diagnostic est une nécrose pulpaire avec une parodontite apicale purulente.  Étiologie: infiltration marginale et exposition pulpaire par lésion carieuse récurrente. L'examen radiologique révèle aussi l'existence d'une racine distale plus large que normal et nous laisse, par conséquent, suspecter une molaire à racine sur numéraire. 

Protocole clinique:

Premier rendez-vous: Pose de la digue, cavité d'accès, localisation et dégagement des entrées canalaires, mise en forme des cinq canaux, irrigation à l'hypochlorite de sodium, asséchement des canaux à la pointe de papier stérile et  insertion d'une médication temporaire intracanalaire à base d'hydroxyde de calcium (troisième et quatrième images radiologiques), mise en place d'une obturation coronaire. Le cinquième canal (très court) se voit clairement sur la troisième radiographie, il part du plancher pulpaire et rejoint l'espace inter radiculaire. 

Second rendez-vous: Pose de la digue, retrait de la médication temporaire intracanalaire, irrigation abondante à la chlorhexidine 2%, séchage des canaux. Pour chaque canal: insertion d'un ciment de scellement canalaire (Pulp Canal Sealer ou Kerr Sealer) et du maître-cône de gutta, condensation latérale au finger spreader (Fouloir à condensation laterale) et insertion de plusieurs cônes accessoires de taille 20. Je fais suivre la condensation latérale par une condensation verticale à chaud à l'aide d'un générateur de chaleur (Touch'n Heat) et de fouloirs à endo. Après avoir terminé cette phase descendante de condensation verticale, je termine par une phase de remontée en utilisant le pistolet obtura II à gutta percha. Une obturation coronaire provisoire de type Cavit ou Cimpat est mise en place. Une fois le traitement endodontique terminé, le patient est référé à nouveau chez son dentiste traitant pour placer la restauration permanente de son choix. 

Étude de cas numero: 6937

Longueur des canaux mésiaux: 25mm

Étude de cas numéro: 473515 

L'OPMI PROergo de la compagnie Carl Zeiss nous a permis de clairement observer la division canalaire apicale. Chacune des branches a pu être dépulpée, mise en forme et obturée au ciment de scellement Pulp Canal Sealer et à la gutta percha. Le microscope nous a permis d'utiliser la technique de la condensation verticale pour chaque subdivision apicale.

Étude de cas clinique numéro: 487445  

Examen clinique: Restauration en amalgame fracturée, infiltration marginale, fistule du côté vestibulaire, degré de mobilité physiologique 

Examen radiologique: Zone apicale radio claire circonscrite, hyper-taurodontisme, canaux calcifiés, sténose complète par minéralisation, hypercémentose 

Diagnostic: Nécrose pulpaire avec infection périapicale chronique 

Étiologie: infiltration marginale due à un défaut d'étanchéité de la restauration 

Protocole clinique:

Premier rendez-vous: Pose de la digue, cavité d'accès, localiser et dégager les entrées canalaires dans le tiers apical du système, mise en forme des deux branches canalaires, irrigation à l'hypochlorite de sodium, assécher les canaux à la pointe de papier stérile et  insertion d'une médication temporaire intracanalaire à base d'hydroxyde de calcium, mise en place d'une obturation coronaire provisoire  en utilisant le microscope opératoire. 

Second rendez-vous: Pose de la digue, retrait de la médication temporaire intracanalaire, irrigation abondante à la chlorhexidine 2%, séchage des canaux. Pour chaque canal: insertion d'un ciment de scellement canalaire (Pulp Canal Sealer ou Kerr Sealer) et du maître-cône de gutta, condensation latérale au finger spreader et insertion de plusieurs cônes accessoires de taille 20. Je fais suivre la condensation latérale par une condensation verticale à chaud à l'aide d'un générateur de chaleur (Touch'n Heat) et de fouloirs à endo. Après avoir terminé cette phase descendante de condensation verticale, je termine par une phase de remontée en utilisant le pistolet obtura II à gutta percha. Une obturation coronaire provisoire de type Cavit ou Cimpat est mise en place. Une fois le traitement endodontique terminé, le patient est référé à son dentiste traitant pour placer la restauration permanente de son choix. 

En permettant 25 fois le grossissement  d'une surface à traiter ne dépassant pas le millimètre carré, le microscope opératoire (principalement utilisé par l'endodontiste) est devenu un atout indispensable à bien des égards: 

Lors d'une intervention de ce type, il permet de discerner clairement les deux entrées canalaires et minimise les chances d'en omettre un troisième. Chose qu'il n'est pas possible de faire avec des lunettes grossissantes (qui ne grossissent que 4 ou 5 fois) et encore moins à l'oeil nu.

Il permet d'orienter vers le "bon" canal toute la panoplie d'instruments qui sert à la mise en forme, à l'irrigation, au séchage, à l'insertion de la médication temporaire, du ciment de scellement intracanalaire et à celle des cônes de gutta en condensation latérale. 

Après la mise en forme et le nettoyage du système canalaire, il permet de s'assurer qu'il ne subsiste pas de reliquats de tissu pulpaire infecté pouvant être refoulé dans le tiers apical lors de la phase de  l'obturation.   

Taurodontie?

Le taurodontisme est déterminé à partir de deux paramètres : 

1. L’index taurodontique

2. La hauteur du tronc radiculaire : 

1. L’index taurodontique est calculé à partir du rapport entre deux variables : la hauteur de la chambre pulpaire et la longueur totale de la pulpe. La hauteur de la chambre pulpaire est représentée par la distance en mm entre le point le plus déclive du plafond pulpaire (point A) et celui du plancher pulpaire (point B) : la distance AB est appelée variable 1 ; la longueur totale de la pulpe est égale à la distance en mm du point le plus déclive du plafond (point A) à l’apex de la racine la plus longue (point C) – la distance AC est appelée variable 2.

L’index taurodontique est défini par le rapport AB/AC. 

2. La hauteur du tronc radiculaire correspond à la distance entre la jonction amélo-cémentaire (point D) et le point le plus déclive du plancher pulpaire (point B).

Selon Schiffman et Chanannel pour qu’une dent soit considérée taurodonte, deux conditions doivent être réunies, l'index taurodontique ou le rapport AB/AC doit être supérieur à 0,2 et la hauteur du tronc radiculaire (DB) doit mesurer au moins 2,5 mm. 

Les calculs de Shiffman et Chanannel permettraient de constater qu'il s'agit bien d'un cas  de taurodontie. Bien qu'utiles en tant que critères d'inclusion en épidémiologie, ces calculs nous apparaissent cependant superflus dans un cas clinique sans équivoque. En tant que clinicien, la classification plus arbitraire développée par Shaw en 1928, nous semble plus appropriée. En se basant sur le niveau de déplacement apical du plancher pulpaire Shaw subdivise le taurodontisme en hypo, meso et hyper-taurodontisme. Une approche plus directe et une nomenclature plus évocatrice quant au degré de déformation de la dent.  

Le déplacement apical extrême du plancher pulpaire dans cette prémolaire mérite d'attribuer à cette déformation le terme d' "hyper-taurodontisme". 

 Cas: 156035

Nous sommes en présence d'une première prémolaire mandibulaire présentant une pulpite irréversible. Cette dent présente une configuration canalaire en "C", une situation extrêmement rare. La grande majorité des canaux en forme de "C" se retrouvent dans les  secondes molaires mandibulaires mais ils ont aussi été signalé au niveau des premières molaires mandibulaires, des premières et secondes molaires maxillaires et des premières prémolaires mandibulaires. Le traitement endodontique orthograde d'une telle aberration implique une récupération de la vacuité canalaire en contournant ce qui, en apparence radiologique, semble être un "méga pulpolithe". Le passage d'une lime K numéro 6 jusqu'à l'apex a pu être réalisé en se servant d'inserts ultrasoniques sous aide optique à fort grossissement. Réussir une telle intervention implique la préparation optimale d'un accès canalaire au travers d'un pilier de bridge, elle implique aussi, aux étapes de la préparation et de l'obturation canalaire, la gestion d'un canal en baïonnette fortement minéralisé. Idéalement il aurait été souhaitable de faire faire une tomographie volumique à faisceau conique (CBCT) afin de tenter déterminer le nombre de sorties apicales avant même d'entreprendre le traitement. Ce même CBCT aurait pu nous orienter lors de la localisation du (ou des) "passage" vers l'apex. Le patient préférait ne pas accepter cette intervention. Un seul passage a pu être localisé au microscope opératoire. Les symptômes ont disparu une fois la dent traitée. Puisque nous n'avons pas pu le confirmer avec une tomo, il ne nous reste plus qu'à espérer que l'on soit en présence d'une seule sortie apicale. Une configuration canalaire de type III ? Un suivi rigoureux est prévu. 

  

Nécrose pulpaire et oblitération canalaire, cas clinique numéro: 483136

Cas référé pour terminer un traitement endodontique sur une première molaire mandibulaire présentant deux entrées canalaires calcifiées au mésial.  

La patiente est informée du niveau élevé de complexité d'une telle procédure de traitement endodontique. La patiente est aussi avisée des risques de perforation du plancher pulpaire, des risques de perforation latérale intracanalaire, et de l'éventualité d'une perte de la perméabilité empêchant la négociation des canaux jusqu'à l'apex. Elle est aussi avisée des conséquences possibles associées à ces éventualités. L'extraction et le remplacement de la dent par une couronne sur implant est suggéré mais la patiente préfère de loin tenter de conserver sa dent. 

La localisation a été rendue possible grâce à l'utilisation du microscope au grossissement 25X (Opmi ProErgo de chez Carl Zeiss) et par celle des pointes abrasives ultrasonores. Les premiers instruments à l'apex sont des limes acier fines de type K numéro 06, les derniers sont des limes K numéro 35. L'agent chélatant utilisé: RC Prep^TM.  L'obturation permanente à été réalisée avec du ciment canalaire Pulp Canal Sealer EWT et de la Gutta percha en condensation latérale et verticale. Une fois le traitement endodontique terminé, le patient est avisé de consulter son dentiste traitant dans les meilleurs délais afin de faire poser une prothèse fixée. 

Cas: 331737