Présentation de l'étude du cas clinique numéro: 362515

Il a été largement établi dans le milieu professionnel dentaire qu'une désinfection canalaire ou qu'un débridement incomplet du tissu pulpaire peut conduire à l'échec endodontique. Plusieurs situations cliniques peuvent rendre cet acte difficile à accomplir et les différentes variations anatomiques de l'espace canalaire font partie de celles-ci. Ces variations ont été classées par Vertucci en 1984 en 8 types de configurations possibles et le type V de Vertucci représente  à lui seul, un défi de taille en endodontie. 

Qu'est-ce qu'un type V de Vertucci? De nombreuses études menées par des endodontistes en milieu universitaire ont montré que chez le patient Caucasien la seconde prémolaire ne possède qu'une seule racine (Pecora et al, 1993) et que cette racine n'inclut qu'un seul canal dans la grande majorité des cas, soit 90,3% des patients selon Pitt Ford (1997) et 75% selon Vertucci (1984).

Il arrive cependant, dans de rares instances, que cet unique canal se subdivise en deux branches peu avant l'extrémité apicale de la racine. Cette variation anatomique ne se produirait que dans 6% des cas selon l'étude menée par Vertucci et dans 9% des cas selon Sert (2004). Celle ci se résume par la séquence 1-2. (1 canal quitte la chambre pulpaire et se ramifie dans le dernier tiers apical pour donner 2 sorties apicales).

Comment suspecter une telle variation anatomique avant d'entreprendre le traitement endodontique? En observant à l'examen initial de la radiographie préopératoire une interruption abrupte de l'image radioclaire du canal à quelques millimètres de l'apex.  

Comment confirmer sa présence (la détecter)? En explorant la perméabilité de la partie apicale du canal distal à l'aide d'une lime ISO de faible diamètre précourbée. La lime est introduite une première fois dans le canal, une fois la branche repérée, on mémorise l'orientation de la courbure puis on détermine la longueur du canal avec l'aide du localisateur d'apex (Root ZX). Dans un deuxième temps, on retire la lime endodontique sur quelques mm, on change son orientation puis on la réintroduit dans la seconde branche, on prend à nouveau la mesure de la longueur canalaire et l'on mémorise la seconde orientation de la courbure. Il est recommandé d'enduire son instrument de glyoxide d'urée afin de ne pas bloquer ces entrées canalaires en y compactant du tissu pulpaire. 

L'intervention endodontique sur un système de type V nécessite un temps de travail considérablement plus long que celui nécessaire pour compléter une thérapie endodontique sur une prémolaire n'ayant qu'un seul canal avec une seule sortie apicale. L'endodontiste ou le dentiste généraliste exerçant une activité d'endodontiste devrait aussi dans un cas comme celui-ci, être en mesure de gérer à deux reprises la mise en forme et le parage d'un canal en baïonnette sans fracturer de lime endodontique. Il s'agit là d'un cas extrême. 

Étude de cas numéro: 473515 

L'OPMI PROergo de la compagnie Carl Zeiss nous a permis de clairement observer la division canalaire apicale. Chacune des branches a pu être dépulpée, mise en forme et obturée au ciment de scellement Pulp Canal Sealer et à la gutta percha. Le microscope nous a permis d'utiliser la technique de la condensation verticale pour chaque subdivision apicale.

Étude de cas clinique numéro: 487445  

Examen clinique: Restauration en amalgame fracturée, infiltration marginale, fistule du côté vestibulaire, degré de mobilité physiologique 

Examen radiologique: Zone apicale radio claire circonscrite, hyper-taurodontisme, canaux calcifiés, sténose complète par minéralisation, hypercémentose 

Diagnostic: Nécrose pulpaire avec infection périapicale chronique 

Étiologie: infiltration marginale due à un défaut d'étanchéité de la restauration 

Protocole clinique:

Premier rendez-vous: Pose de la digue, cavité d'accès, localiser et dégager les entrées canalaires dans le tiers apical du système, mise en forme des deux branches canalaires, irrigation à l'hypochlorite de sodium, assécher les canaux à la pointe de papier stérile et  insertion d'une médication temporaire intracanalaire à base d'hydroxyde de calcium, mise en place d'une obturation coronaire provisoire  en utilisant le microscope opératoire. 

Second rendez-vous: Pose de la digue, retrait de la médication temporaire intracanalaire, irrigation abondante à la chlorhexidine 2%, séchage des canaux. Pour chaque canal: insertion d'un ciment de scellement canalaire (Pulp Canal Sealer ou Kerr Sealer) et du maître-cône de gutta, condensation latérale au finger spreader et insertion de plusieurs cônes accessoires de taille 20. Je fais suivre la condensation latérale par une condensation verticale à chaud à l'aide d'un générateur de chaleur (Touch'n Heat) et de fouloirs à endo. Après avoir terminé cette phase descendante de condensation verticale, je termine par une phase de remontée en utilisant le pistolet obtura II à gutta percha. Une obturation coronaire provisoire de type Cavit ou Cimpat est mise en place. Une fois le traitement endodontique terminé, le patient est référé à son dentiste traitant pour placer la restauration permanente de son choix. 

En permettant 25 fois le grossissement  d'une surface à traiter ne dépassant pas le millimètre carré, le microscope opératoire (principalement utilisé par l'endodontiste) est devenu un atout indispensable à bien des égards: 

Lors d'une intervention de ce type, il permet de discerner clairement les deux entrées canalaires et minimise les chances d'en omettre un troisième. Chose qu'il n'est pas possible de faire avec des lunettes grossissantes (qui ne grossissent que 4 ou 5 fois) et encore moins à l'oeil nu.

Il permet d'orienter vers le "bon" canal toute la panoplie d'instruments qui sert à la mise en forme, à l'irrigation, au séchage, à l'insertion de la médication temporaire, du ciment de scellement intracanalaire et à celle des cônes de gutta en condensation latérale. 

Après la mise en forme et le nettoyage du système canalaire, il permet de s'assurer qu'il ne subsiste pas de reliquats de tissu pulpaire infecté pouvant être refoulé dans le tiers apical lors de la phase de  l'obturation.   

Taurodontie?

Le taurodontisme est déterminé à partir de deux paramètres : 

1. L’index taurodontique

2. La hauteur du tronc radiculaire : 

1. L’index taurodontique est calculé à partir du rapport entre deux variables : la hauteur de la chambre pulpaire et la longueur totale de la pulpe. La hauteur de la chambre pulpaire est représentée par la distance en mm entre le point le plus déclive du plafond pulpaire (point A) et celui du plancher pulpaire (point B) : la distance AB est appelée variable 1 ; la longueur totale de la pulpe est égale à la distance en mm du point le plus déclive du plafond (point A) à l’apex de la racine la plus longue (point C) – la distance AC est appelée variable 2.

L’index taurodontique est défini par le rapport AB/AC. 

2. La hauteur du tronc radiculaire correspond à la distance entre la jonction amélo-cémentaire (point D) et le point le plus déclive du plancher pulpaire (point B).

Selon Schiffman et Chanannel pour qu’une dent soit considérée taurodonte, deux conditions doivent être réunies, l'index taurodontique ou le rapport AB/AC doit être supérieur à 0,2 et la hauteur du tronc radiculaire (DB) doit mesurer au moins 2,5 mm. 

Les calculs de Shiffman et Chanannel permettraient de constater qu'il s'agit bien d'un cas  de taurodontie. Bien qu'utiles en tant que critères d'inclusion en épidémiologie, ces calculs nous apparaissent cependant superflus dans un cas clinique sans équivoque. En tant que clinicien, la classification plus arbitraire développée par Shaw en 1928, nous semble plus appropriée. En se basant sur le niveau de déplacement apical du plancher pulpaire Shaw subdivise le taurodontisme en hypo, meso et hyper-taurodontisme. Une approche plus directe et une nomenclature plus évocatrice quant au degré de déformation de la dent.  

Le déplacement apical extrême du plancher pulpaire dans cette prémolaire mérite d'attribuer à cette déformation le terme d' "hyper-taurodontisme". 

Un MB1, un MB2 ainsi qu'une très rare  configuration de type V de Vertucci dans le canal disto-vestibulaire de cette première molaire supérieure gauche. Un important pulpolithe obstruant l'entrée canalaire du palatin et celle du disto-vestibulaire a été délogé à la pointe ultrasonique sous observation au microscope. La "zone découpée" autour du pulpolithe est rendue visible sur la radiographie post opératoire par la radio-opacité du ciment de scellement canalaire la tapissant. Le ciment utilisé est le Pulp Canal Sealer™ de Kerr. 

La racine mesiolinguale de cette molaire mandibulaire présente une ramification juste avant (4mm) le foramen apical. C'est un type V de la classification de Vertucci. Cette configuration canalaire se résume par la séquence 1-2. (1 canal quitte la chambre pulpaire et se ramifie dans le dernier tiers apical pour donner 2 sorties apicales).

Une lime 10 et une lime 08 montrent la division apicale dans la racine distale de la molaire. 

Chacune des branches canalaires de la division apicale a été mise en forme et obturée à la gutta percha et au Pulp Canal Sealer.

Situation clinique: Dent cariée avec atteinte pulpaire référée pour un traitement endodontique. Potentiel de restauration plutôt pauvre. Le patient a été avisé du faible pronostic de cette dent, ce dernier désir toutefois prolonger la vie de celle-ci jusqu'à ce qu'il puisse investir dans une couronne sur  implant. Si l'on se base sur une étude menée par Vertucci en 1984, la racine de cette prémolaire maxillaire présente une ramification du canal juste avant (5mm) le foramen apical, une situation clinique peu fréquente. Il s'agit d'un type V de la classification de Vertucci. Cette configuration canalaire se résume par la séquence 1-2. (1 seul canal quitte la chambre pulpaire et se ramifie dans le dernier tiers apical pour donner 2 sorties apicales). 

Canaux indistincts dans le 1/3 apical qui s'avére être en fait un une division canalaire apicale non visible sous cette incidence de rayon X accompagnée d'un canal latéral. Un canal indistinct ne veut pas necessairement dire qu'il y a obligatoirement calcification du canal.