endomontreal cabinet dentaire pierre pizem dentiste

Cas 506712

Dans la mesure où cette incisive latérale, servant de pilier de bridge, ne peut pas être préservée, son extraction entraînerait la perte immédiate du pont antérieur. Le patient sera ensuite contraint de faire remplacer son pont par deux couronnes sur implant, une dépense correspondant à plus de 10 000 $ et de longs mois de guérison en perspective. Au contraire, si la dent peut être préservée, le remplacement du pont existant pourrait ne pas être nécessaire dans l'immédiat. Si cela le devenait, la prothèse sur dents naturelles pourrait être réalisée dans un délai ne dépassant pas les quinze jours, et cela, au tiers du coût de la pose de couronnes sur implants. 

La dent peut-elle être préservée? Convaincus que l'intervention en soi a toutes les chances d'échouer, de nombreux praticiens à l'heure actuelle pensent qu'elle ne peut pas l'être et ils invoqueront avec raison les faits suivants :

1. La lumière du canal est invisible à la radiographie, ce qui implique de pouvoir être capable de localiser un canal possédant un diamètre inférieur à celui d'un cheveu.
2. Il y a déjà eu deux tentatives infructueuses de localisation du canal. Cet état de fait complique le tableau clinique puisque les repères anatomiques internes qui auraient pu nous aider à localiser le canal sont perdus.
3. Cette dent sert de pilier  de pont, par conséquent sa forme extérieure qui aurait pu aussi nous servir à localiser le canal est altérée
4. La chambre pulpaire est obturée avec du composite ayant la même teinte que les parois dentinaires, cela compliquera d'autant l'intervention puisqu'il est à présent encore plus délicat d'excaver sans délabrer davantage ce qui reste des parois dentinaires  

Le microscope opératoire, en changeant la donne, a permis de surmonter tous ces obstacles. Par conséquent cette dent perçue au premier abord comme étant sans espoir a pu être préservée. 

Étude de cas clinique en microendodontie numéro: 449947

 Dent #47: nécrose pulpaire et parodontite apicale chronique. Système canalaire supracalcifié, sténose complète des canaux et minéralisation complète de la chambre pulpaire. Dent #46: Nécrose pulpaire, rhizalise racine distale et parodontite apicale chronique. 

  Les entrées canalaires dont le diamètre correspond à celui d'un cheveux sont localisées au microscope (OPMI PROergo de chez Carl Zeiss). Sans le microscope, ces canaux n'auraient pas pu être localisés ni traités et cette dent aurait été vouée à l'extraction. 

  Insertion hydroxyde de calcium dans les canaux de la dent #47. Présence d'une résorption apicale au niveau de la racine distale de la dent 46 ayant détruit les foramens apicaux. 

  Obturation permanente des dents #47 et #46 à la gutta percha et au ciment de scellement canalaire Pulp Canal Sealer de chez Kerr

  Reconstructions corono-apicales en amalgame des dents #47 et #46

 Cette radiographie de contrôle prise 3 ans post intervention, montre une cicatrisation osseuse complète des régions apicales et une interruption de rhizalise à l'apex de la racine distale de la dent 46. Les deux dents sont à la fois asymptomatiques et fonctionnelles. Le niveau de difficulté d'un traitement de canal justifie-t-il d'emblée une extraction dentaire et son remplacement par un implant? En aucun cas. 

NB: L'excès de ciment canalaire (Pulp Canal Sealer de Kerr) à l'apex de la racine distale de la dent #46 n'a eu aucune conséquence néfaste sur le processus de guérison pas plus qu'elle n'a accru la douleur post opératoire chez le patient. 

Étude cas, traitement endodontique sous observation au microscope : Cas numéro: 508126

La patiente est en douleur depuis 3 semaines, n'a pas pu dormir la veille de la consultation, la dent est très sensible à la percussion et au froid (Pulpite irréversible).

L'examen radiologique de cette première molaire maxillaire révèle la présence de nombreuses calcifications dystrophiques et de fibrose tissulaire oblitérant aussi bien la chambre pulpaire que les canaux. Cette situation entraîne par le fait même plusieurs grandes difficultés au niveau de l’intervention. 

Le premier ensemble d'obstacles à surmonter en cours d'intervention consiste à localiser les quatre entrées canalaires à la fois calcifiées et enfouies sous une masse de pulpolithes adhérents. Afin de ne pas hypothéquer le pronostic de restauration de la dent, cette masse solide de pulpolithes doit être excavée progressivement en évitant un trop grand délabrement de la couronne clinique ou de la racine. D'autre part, cet acte doit être accompli en évitant une perforation latérale, parfois irréparable, de la racine.  Une fois l'entrée canalaire localisée, il s'agit dans un deuxième temps, de réussir à instrumenter le canal calcifié sans en perdre la perméabilité (cathétérisme), sans y créer un épaulement apical (butée apicale), sans le perforer latéralement et pour finir, sans y fracturer une lime endodontique.   

Cela explique en partie pourquoi, au moment de soupeser le rapport risques d'une thérapie endodontique sur une dent présentant cette condition clinique versus les bénéfices que le patient pouvait en retirer, l'option de l’extraire et de la faire remplacer par une couronne implanto portée  restait encore une intervention qu' un praticien "raisonnable et prudent" devait envisager.

Il y a à peine quelques années, les microscopes opératoires et les pointes abrasives ultrasonores n'existaient pas encore dans nos cabinets dentaires. Les temps ont changé, il est de plus en plus évident au sein de la profession, que le microscope opératoire permet de préserver des dents que l'on croyait à tort, irrécupérables. 

Étude de cas clinique en microendodontie numéro: 509217

Étude de cas en microendodontie numéro: 506846

Le patient a vécu plusieurs épisodes de douleur très sévères et la dent a déjà subi trois semaines auparavant une intervention d'urgence (suppression du plafond pulpaire) pour permettre le drainage. Le dentiste ne pouvant pas localiser les entrées canalaires a préféré prescrire des antibiotiques et recommander le patient en microendodontie.  

Afin de pouvoir tenir notre patient informé quant au niveau de difficulté et de risque qu'implique une telle intervention, nous devons au préalable le déterminer. l'Académie Canadienne d'Endodontie (l'ACE) propose à cet effet un tableau de classification des cas cliniques selon leur niveau de difficulté et de risques. Ce tableau tient compte de plusieurs facteurs et leur attribue respectivement une valeur sous la forme d'un "pointage d'unités", la somme des unités cumulées permet le classement du niveau de difficulté et de risque. La classe 1(15-17 unités) correspond à un faible niveau de difficulté, la classe 2 (17-25 unités) correspond à un niveau de difficulté moyen et classe 3 (25 unités et plus) à niveau de difficulté très élevé. Ce tableau peut être consulté à la page 5 du document suivant: "Les standards de soins selon l'ACE"

Dans le cas présent, l'observation radiologique de la dent permet de constater une absence complète de visibilité des canaux. Or, d'après le tableau de classification des cas de l'ACE, ce cas doit être immédiatement classé comme faisant partie des interventions de classe 3. À savoir que: " l'état préopératoire est très complexe" et que "L'obtention de résultats prévisibles sera un défi même pour un praticien très habile". Le patient en est avisé, il comprend que la classe 3 correspond aux degrés de difficulté et de risque les plus élevés et accepte le traitement endodontique en toute connaissance de cause. 

L'examen radiologique de cette dent révèle la présence de nombreuses calcifications dystrophiques et de fibrose tissulaire oblitérant aussi bien les entrées canalaires que les canaux. Cette situation entraîne par le fait même plusieurs grandes difficultés au niveau de l’intervention: 

Le premier ensemble d'obstacles à surmonter consiste à localiser à trois ou quatre reprises l'entrée canalaire calcifiée enfouie sous une masse de pulpolithes adhérents. Afin de ne pas hypothéquer le pronostic de la dent, cette masse solide de pulpolithes doit être excavée progressivement en évitant un trop grand délabrement de la couronne clinique ou de la racine. Une fois l'entrée canalaire localisée, il s'agit dans un deuxième temps, de réussir à instrumenter le canal calcifié sans perdre sa perméabilité (cathétérisme), sans y créer un épaulement apical, sans le perforer latéralement et pour finir, sans y fracturer une lime endodontique.   

Cela explique en partie pourquoi, au moment de soupeser le rapport risques d'une thérapie endodontique sur une dent présentant cette condition clinique versus les bénéfices que le patient pouvait en retirer, l'option de l’extraire et de la faire remplacer par une couronne implanto portée  restait encore une intervention qu' un praticien "raisonnable et prudent" devait envisager.

Les temps ont changé, il est de plus en plus évident au sein de la profession, que le microscope opératoire permet de préserver des dents que l'on croyait à tort, irrécupérables. Pour obtenir leur accréditation, les départements d'enseignement en endodontie dans bon nombre d'états américains sont à présent, tenus de posséder au moins un microscope dans la faculté. 

Étude de cas en microendodontie numéro: 506317 

L'examen radiologique de cette seconde molaire maxillaire révèle la présence de nombreuses calcifications dystrophiques et de fibrose tissulaire oblitérant aussi bien la chambre pulpaire que les canaux. Cette situation entraîne par le fait même plusieurs grandes difficultés au niveau de l’intervention. 

Le premier ensemble d'obstacles à surmonter en cours d'intervention consiste à localiser les quatres entrées canalaires à la fois calcifiées et enfouies sous une masse de pulpolithes adhérents. Afin de ne pas hypothéquer le pronostic de restauration de la dent, cette masse solide de pulpolithes doit être excavée progressivement en évitant un trop grand délabrement de la couronne clinique ou de la racine. D'autre part, cet acte doit être accompli en évitant une perforation latérale, parfois irréparable, de la racine.  Une fois l'entrée canalaire localisée, il s'agit dans un deuxième temps, de réussir à instrumenter le canal calcifié sans en perdre la perméabilité (cathétérisme), sans y créer un épaulement apical (butée apicale), sans le perforer latéralement et pour finir, sans y fracturer une lime endodontique.   

Cela explique en partie pourquoi, au moment de soupeser le rapport risques d'une thérapie endodontique sur une dent présentant cette condition clinique versus les bénéfices que le patient pouvait en retirer, l'option de l’extraire et de la faire remplacer par une couronne implanto portée  restait encore une intervention qu' un praticien "raisonnable et prudent" devait envisager.

Il y a à peine quelques années, les microscopes opératoires et les pointes abrasives ultrasonores n'existaient pas encore dans nos cabinets dentaires. Seuls quelques audacieux pionniers en micro endodontie, tel que le Dr Gary Carr aux États Unis, et Jean-Philippe Mallet en France entrevoyaient l'avenir et faisaient déjà face à un scepticisme généralisé de la profession. 

Les temps ont changé, il est de plus en plus évident au sein de la profession, que le microscope opératoire permet de préserver des dents que l'on croyait à tort, irrécupérables. Pour obtenir leur accréditation, les départements d'enseignement en endodontie dans bon nombre d'états américains sont à présent, tenus de posséder au moins un microscope dans la faculté. Il me semble malheureusement, qu' à l'heure actuelle (que l'on me corrige si je me trompe) seulement cinquante pour cent des écoles en endodontie nord-américaines en possède un.

 Radiographie préopératoire

  Radiographie de contrôle prise 2 ans aprés le retraitement orthograde, on assiste à une interruption de rhyzalise et à une cicatrisation osseuse complète

   Radiographie de contrôle 5 ans post operatoire

Dans une étude portant sur le retraitement orthograde (Étude de Toronto), Farzaneh et coll. constatérent en 2004 un taux de succès de 93%.

Cas clinique numéro: 156037 

A) Radiographie pré-opératoire présentant une dent supracalcifée et une lésion radioclaire en forme de "J"

B) Mise en en forme et débridement et insertion de Ca(OH)2

C) Radiographie post-opératoire avec un recul de 5 ans sur la guérison

En refusant de se baser uniquement sur l'aspect radiologique pré opératoire de cette dent pour en déterminer le pronostic, une mutilation a été épargnée au patient. L'apport du microscope opératoire est là aussi indéniable.

Il y a 7 ans, un collègue a suggéré à cette patiente d'extraire cette prémolaire, car le pronostic de ladite dent était mauvais. Vu que le pronostic paraissait effectivement trés douteux, la solution politiquement raisonnable et prudente était de remplacer cette dent par une couronne sur implant. Le manque de tissu périradiculaire impliquait une régénération tissulaire guidée qui impliquait elle-même un curetage. La proximité du foramen mentonnier de celle du site à cureter comportait un risque de paresthésie permanente associé à l'intervention. Cela en soi avait déjà un rien d'inquiétant pour la patiente. Ajoutez-y aussi un risque possible de rejet du greffon et l'on obtient une dame cherchant avidement un deuxième avis. 

À l'examen clinique je note une fistule ouverte au buccal et un degré de mobilité de la dent comprise entre un et deux millimètre, en cas de reprise de traitement, c'était à se demander si la traction éxercée par la digue sur le crampon allait, à elle seule, extraire la dent que je tentais de sauver? 

L'examen radiologique révèle toutefois, d'un point de vue strictement prothétique une dent parfaitement restaurable, d'un point de vue parodontal une perte osseuse en table  de quelques millimètres et d'un point de vue endodontique une très large lésion aux bords circonscrits dont l'origine provient d'une contamination récurrente du système canalaire.

Le raisonnement fut le suivant: tenter de sauver cette dent en la retraitant endodontiquement. Dans le pire des cas la dent n'aura pas pu être sauvée, mais les fréquents changements d'hydroxyde de calcium auront non seulement eu une activité antibactérienne, mais ils auront aussi permis la neutralisation des endotoxines à l'origine de l'inflammation. En agissant ainsi il est possible d'espérer une régénération sans risque des tissus périradiculaire à proximité du nerf mentonnier. 

En toute connaissance de cause, la patiente a accepté de tenter de sauver sa dent. Celle-ci a dû être patiente et persévérer, plusieurs changements d'hydroxyde de calcium ont été nécessaires. Les résultats ont toutefois été encourageants dés le départ, car 8 jours après la première insertion d'hydroxyde de calcium, la fistule avait disparu. Dans les mois qui suivirent les clichés radiologiques ont progressivement permis de constater régénération complète des tissus périradiculaires. 

Aujourd'hui, 7 ans plus tard, la dent est encore fonctionnelle. S'agit-il là d'une simple intervention aux allures anecdotiques? Certains diront que oui, quant à moi, je pense fermement qu'il n'en est rien.

Si le même engouement incite de plus en plus de confrères à « exécuter ce que la théorie et l’expérience sur le terrain démontrent comme des axiomes » il sera possible de détruire les préjugés fortement ancrés. Il me semble que ladite anecdote se transformera alors en fait bien établi.  

Étude de cas numéro: 474446

Obturations avec infiltrations marginales ont été remplacées il y a 4 jours. Le patient a développé une douleur aiguë pulsatile et lancinante depuis deux jours. La dent est en pulpite irréversible. 

L'examen radiologique révèle la présence de calcifications ou de fibrose pulpaire dans le 1/3 apical du système canalaire et de très longues racines présentant une courbure prononcée dans la racine mésiale.

Les deux canaux mésiaux fusionnent à l'apex et ont une longueur de 27mm.