endomontreal cabinet dentaire pierre pizem dentiste

Étude de cas en microendodontie numéro: 501812 

L'examen radiologique de cette incisive maxillaire révèle la présence de nombreuses calcifications dystrophiques et de fibrose tissulaire oblitérant aussi bien la chambre pulpaire que le canal. Cette situation entraîne par le fait même plusieurs grandes difficultés au niveau de l’intervention. 

Le premier ensemble d'obstacles à surmonter en cours d'intervention consiste à localiser l'entrée canalaire calcifiée enfouie sous une masse de pulpolithes adhérents. Afin de ne pas hypothéquer le pronostic de restauration de la dent, cette masse solide de pulpolithes doit être excavée progressivement en évitant un trop grand délabrement de la couronne clinique ou de la racine. D'autre part, cet acte doit être accompli en évitant une perforation latérale, parfois irréparable, de la racine.  Une fois l'entrée canalaire localisée, il s'agit dans un deuxième temps, de réussir à instrumenter le canal calcifié sans perdre sa perméabilité (cathétérisme), sans y créer un épaulement apical, sans le perforer latéralement et pour finir, sans y fracturer une lime endodontique.   

Cela explique en partie pourquoi, au moment de soupeser le rapport risques d'une thérapie endodontique sur une dent présentant cette condition clinique versus les bénéfices que le patient pouvait en retirer, l'option de l’extraire et de la faire remplacer par une couronne implanto portée  restait encore une intervention qu' un praticien "raisonnable et prudent" devait envisager.

Il y a à peine quelques années, les microscopes opératoires et les pointes abrasives ultrasonores n'existaient pas encore dans nos cabinets dentaires. Seuls quelques audacieux pionniers en micro endodontie, tel que le Dr Gary Carr aux États Unis, et Jean-Philippe Mallet en France entrevoyaient l'avenir et faisaient déjà face à un scepticisme généralisé de la profession. 

Les temps ont changé, il est de plus en plus évident au sein de la profession, que le microscope opératoire permet de préserver des dents que l'on croyait à tort, irrécupérables. Pour obtenir leur accréditation, les départements d'enseignement en endodontie dans bon nombre d'états américains sont à présent, tenus de posséder au moins un microscope dans la faculté. Il me semble malheureusement, qu' à l'heure actuelle (que l'on me corrige si je me trompe) seulement cinquante pour cent des écoles en endodontie nord-américaines en possède un.

Étude cas clinique numéro: 498946

Le patient est vu en urgence, celui-ci sent une vive douleur à la fois constante et pulsatile du coté droit au maxillaire inférieur. Douleur qui l'a empêché de dormir. 

À l'examen radiologique, présence d'une carie importante avec atteinte pulpaire. Lésion radioclaire périapicale. Le canal est invisible dans le tiers apical, la pulpe y est fibrosée 

Aux tests pulpaires: La dent est très sensible à la percussion et au jet d'air

Diagnostique endodontique: pulpite irréversible avec parodontite apicale aiguë

Traitement effectué en urgence: pulpectomie, irrigation zonite, assèchement et insertion hydroxyde de calcium comme médication intracanalaire temporaire. La dilacération du canal distal n'a pas pu être gérée au cours du premier RDV

La présence de dilacérations (changements abruptes d'orientation du canal), le canal en baïonette dans la racine distal, de courbures étant toutes orientées sur deux plans et le canal en baïonnette avec une dilacération orientée vers le mésial dans le canal mésiobuccal représentent des difficultés de taille à surmonter. Elles ne peuvent pas non plus être anticipées sur le cliché argentique préopératoire. 

Les écueils à éviter pour l'endodontiste ou pour le dentiste généraliste exerçant une activité d'endodontiste: Perte de la perméabilité canalaire (cathétérisme), stripping avec ou sans perforation de la paroi interne de la courbure, Zipping ou agrandissement de l'ouverture du foramen, formation d'une butée, création d'un faux canal et fracture d'un instrument inapproprié. 

Ce cas clinique implique une intervention en endodontie au niveau de difficulté extrême

Présentation de l'étude du cas clinique numéro: 362515

Il a été largement établi dans le milieu professionnel dentaire qu'une désinfection canalaire ou qu'un débridement incomplet du tissu pulpaire peut conduire à l'échec endodontique. Plusieurs situations cliniques peuvent rendre cet acte difficile à accomplir et les différentes variations anatomiques de l'espace canalaire font partie de celles-ci. Ces variations ont été classées par Vertucci en 1984 en 8 types de configurations possibles et le type V de Vertucci représente  à lui seul, un défi de taille en endodontie. 

Qu'est-ce qu'un type V de Vertucci? De nombreuses études menées par des endodontistes en milieu universitaire ont montré que chez le patient Caucasien la seconde prémolaire ne possède qu'une seule racine (Pecora et al, 1993) et que cette racine n'inclut qu'un seul canal dans la grande majorité des cas, soit 90,3% des patients selon Pitt Ford (1997) et 75% selon Vertucci (1984).

Il arrive cependant, dans de rares instances, que cet unique canal se subdivise en deux branches peu avant l'extrémité apicale de la racine. Cette variation anatomique ne se produirait que dans 6% des cas selon l'étude menée par Vertucci et dans 9% des cas selon Sert (2004). Celle ci se résume par la séquence 1-2. (1 canal quitte la chambre pulpaire et se ramifie dans le dernier tiers apical pour donner 2 sorties apicales).

Comment suspecter une telle variation anatomique avant d'entreprendre le traitement endodontique? En observant à l'examen initial de la radiographie préopératoire une interruption abrupte de l'image radioclaire du canal à quelques millimètres de l'apex.  

Comment confirmer sa présence (la détecter)? En explorant la perméabilité de la partie apicale du canal distal à l'aide d'une lime ISO de faible diamètre précourbée. La lime est introduite une première fois dans le canal, une fois la branche repérée, on mémorise l'orientation de la courbure puis on détermine la longueur du canal avec l'aide du localisateur d'apex (Root ZX). Dans un deuxième temps, on retire la lime endodontique sur quelques mm, on change son orientation puis on la réintroduit dans la seconde branche, on prend à nouveau la mesure de la longueur canalaire et l'on mémorise la seconde orientation de la courbure. Il est recommandé d'enduire son instrument de glyoxide d'urée afin de ne pas bloquer ces entrées canalaires en y compactant du tissu pulpaire. 

L'intervention endodontique sur un système de type V nécessite un temps de travail considérablement plus long que celui nécessaire pour compléter une thérapie endodontique sur une prémolaire n'ayant qu'un seul canal avec une seule sortie apicale. L'endodontiste ou le dentiste généraliste exerçant une activité d'endodontiste devrait aussi dans un cas comme celui-ci, être en mesure de gérer à deux reprises la mise en forme et le parage d'un canal en baïonnette sans fracturer de lime endodontique. Il s'agit là d'un cas extrême. 

Thérapie endodontique, étude de cas numéro: 49821617

Avant d'entreprendre une préparation canalaire il est important de se faire idée la plus précise possible du type de configuration à laquelle nous avons à faire. La superposition radiculaire et la stature de ce patient ne nous permettait pas ici radiologiquement d'y parvenir. Nous avons cependant pu sentir un blocage dans les 3-4 derniers mm apicaux avec notre premier instrument. L'apex a pu être atteint en accentuant la coubure des derniers mm de la première lime endodontique. Cette simple intervention nous à permis de confirmer l'existence de courbures apicales à petit rayon dans les canaux vestibulaires des deux molaires.

Ce n'est qu'une fois le parage et l'obturation des systèmes canalaires terminés, que les crochets apicaux ont pu être rendus visibles à la radiographie. Ces courbures sont très sévères, et, pour l'endodontiste, ou celui qui en exerce l'activité de façon quotidienne, le choix du bon instrument revêt une importance capitale afin d'éviter certains des effets iatrogènes suivants:

Perte de la perméabilité, stripping avec ou sans perforation de la paroi interne de la courbure, Zipping ou agrandissement de l'ouverture du foramen, formation d'une butée, création d'un faux canal et fracture d'un instrument inapproprié. 

Les calculs et les règles du Docteur John P. Pruett (Université de San Antonio au Texas, 1997) qui ont contribés à prévenir la fracture des instruments NiTi:

C'est en positionnant un cercle tangent à la fois à l'axe principal du canal et à l'axe de la trajectoire de l'extrémité canalaire apicale que Pruett a pu calculer les différents degrés de courbure apicale et ainsi déterminer certaines règles relatives à la fatigue cyclique des instruments en Nickel Titanium en rotation continue. Plus le rayon de courbure dans le canal est petit, moins cela prendra de temps ou de cycles avant que l'instrument en NiTi ne fracture. Plus l'instrument est de gros diamètre apical (40 versus 30) plus l'instrument fatiguera rapidement et se fracturera. Le rayon de courbure, l'angle de courbure et le diamètre de l'instrument sont des facteurs influençant de façon plus importante la fatigue cyclique que ne saurait le faire sa vitesse de rotation.  

Étude de cas clinique numéro 449927

Le microscope endodontique OPMI PROergo de chez Carl Zeiss a permis de localiser les entrées canalaires calcifiées incluant celle du second mesio vestibulaire.

Une bonne gestion des séquences instrumentales de la série PRO Taper a permis la mise en forme des canaux de façon corono-apicale tout en préservant leur perméabilité respective.

Une prothèse fixée placée par le dentiste traitant dans un délai raisonnable devrait garantir un bon scellement périphérique.

Étude de cas en microendodontie numéro: 500047

Étude de cas: 237122

Cette incisive latérale est asymptomatique et elle présente une calcification complète de son système canalaire. Son environnement parodontal est réduit et la patiente a été suivie en parodontie (curetages fermés). La mobilité reste dans les limites du physiologique. Le bord marginal de la couronne se situe à 2 mm au dessus du bord libre de la gencive et une ligne noire apparaît sur la dent lorsque la patiente sourit. Elle voudrait la faire remplacer pour des raisons d'ordre esthétique. 

Option 1: Changer la couronne sans intervenir en endo étant donné que les dents calcifiés avec nécrose pulpaire n'entraînent des AAA que dans une proportion de l'ordre de 3%? Option intéressante, toutefois à la dépose de la couronne existante, le pilier observé au microscope, s'avère être fêlé horizontalement à proximité de la finition marginale. Les forces de cisaillement sur les incisives antérieures pourraient par conséquent entraîner une fracture horizontale de la pile, et cela, une fois la nouvelle couronne posée.

Option 2:  Apectomie avec obturation rétrograde et préparation d'un espace pivot? Cela impliquerait une résection apicale de 3-4 mm sur une dent plutôt courte et le rapport couronne clinique sur la longueur de racine risque fort de devenir problématique. Il faudrait aussi préparer un espace pivot suffisamment long pour assurer une meilleure rétention et une meilleure distribution des contraintes (compression, traction et cisaillement). Étant donné que la dent présente aussi un environnement parodontal réduit, la longueur du tenon radiculaire devra se situer au delà de la jonction os alvéolaire-racine. Par conséquent l'option 2 implique aussi de creuser un espace pivot sur 10 mm. Il semble que cette approche risque d'entraîner un délabrement trop important.

Option 3: Extraire et poser un implant? Le grand classique! Mais la patiente tient à sa dent et trouve que les coûts associés sont très élevés. Elle préférerait avoir recours à cette option  qu'en dernier ressort.

Option 4: Thérapie endodontique par voie orthograde? Bien que sans microscope opératoire, le risque d'un délabrement important de la dent soit élevé, le traitement endodontique par voie orthograde semble être une approche qui favoriserait le pronostic. D'une part le ratio couronne clinique sur longueur de racine serait conservé de façon optimale, et d'autre part, la thérapie endodontique permettrait la pause d'un pivot coulé assez long pour assurer une meilleure rétention et une meilleure distribution des contraintes. Le même pivot serait assez solide pour empêcher le pilier de fracturer au niveau de la finition marginale.  

La patiente a choisi de tenter l'option 4 et comprend que l'option 3 serait à envisager le cas échéant. 

Procédure endodontique complexe, cas clinique de microendodontie numéro: 73422

Une douleur aiguë a tenu le patient éveillé toute la nuit et son dentiste traitant nous l'a référé pour terminer une thérapie endodontique sur la dent 22.Traitement qui nécessite une observation du champ opératoire à fort grossissement .

L'examen clinique révèle de nombreuses restaurations étendues sur la couronne clinique, une douleur aiguë à la pression du doigt et une réponse négative au vitalomètre.  Le diagnostic probable de nécrose pulpaire accompagné d'une parodontite apicale aiguë peut être posé.

L'examen radiologique montre une absence de chambre pulpaire de même qu'un canal fortement minéralisé sur les deux premiers tiers coronaires. Seul un segment du canal se distingue dans le tiers apical du système. Le système canalaire est presqu'entièrement minéralisé et l'on peut s'attendre à ce que la chambre soit entièrement oblitérée par des calcifications diffuses; il en va probablement de même en ce qui concerne les deux premiers tiers coronaires du canal.   

La première difficulté consistera à préparer une cavité d'accès optimale de la dent puis de creuser un tunnel centré dans l'axe long de la racine jusqu'à la hauteur de l'entrée canalaire. Cela doit être réalisé sans dévier de la trajectoire imaginée à partir de repères anatomiques. Dans ce cas précis la "carte dentinaire" n'est que de peu d'utilité.La deuxième difficulté consistera à localiser l'entrée canalaire positionnée très apicalement dans le système.  Les risques associés: perforation et minage excessif  des parois canalaires, situations qui rendraient la dent non restaurable. 

Le patient est informé du niveau élevé de complexité d'une telle procédure de traitement endodontique. Le patient est aussi avisé des risques de perforation latérale intracanalaire, et de l'éventualité d'un blocage empêchant la négociation du canal jusqu'à l'apex. Il est aussi avisé des conséquences possibles associées à ces éventualités. En cas d'échec de l'intervention, l'extraction et le remplacement de la dent par une couronne sur implant lui a été suggéré. Le patient accepte l'intervention en toute connaissance de cause. 

Prenant en considération les risques associés à ce type de traitement il possible que certain d'entre nous envisagent l'option (perçue comme étant à la fois plus raisonnable et plus prudente) de placer le patient sous antibiothérapie et de procéder quelques jours plus tard à une apectomie avec obturation rétrograde au MTA ou au Super EBA. La couronne clinique est déjà lourdement restaurée au buccal, au distal, au mésial et au palatin, la fracture horizontale complète est fort probable. Il faudra à ce moment là, soit creuser un espace pivot pour rendre possible la pose d'une couronne, soit extraire la dent. En intervenant immédiatement avec le microscope, la douleur du patient sera éliminée à 90 % dés la fin de la première séance et celui-ci n'aura pas à être vu une seconde fois en catastrophe pour la pose d'une couronne en l'absence d'un espace pivot. 

Protocole opératoire sous observation au microscope:

Le "tunnel" est creusé sur 18mm de long à la fraise ronde 1 puis à la pointe ultrasonore sous observation à forte valeur de grossissement (microscope opératoire Opmi PROergo de chez Carl Zeiss inserts ultrasonores BUC de chez Spartan). La perméabilité canalaire du canal a été récupérée au moyen de limes acier fine de type K06 ou K08 et d'un chélatant. Une pâte d'hydroxyde de calcium a été insérée en guise de médication temporaire intracanalaire. L'obturation finale a été faite 8 jours plus tard au ciment de scellement canalaire Pulp Canal Sealer et à la Gutta Percha en condensation latérale. Une obturation provisoire de type Clip^TM de la compagnie Voco est mise en place. 

La dent est asymptomatique et le patient est maintenant prêt à retourner voir son dentiste traitant pour y faire poser un pivot et une couronne permanente.

Procédure endodontique complexe, cas clinique de microendodontie numéro: 493847

L'anatomie du système canalaire exerce une influence directe sur le succès d'un traitement de canal. Cet article présente l'étude de cas clinique d'une seconde molaire mandibulaire avec cinq foramen apicaux distincts. 

L'examen intra oral révèle une dent affectée par une restauration étendue. Une fistule ouverte se trouve au buccal de la dent avec présence de pus. L'examen radiologique montre une restauration profonde ainsi qu'une lésion apicale radioclaire. Le diagnostic est une nécrose pulpaire avec une parodontite apicale purulente.  Étiologie: infiltration marginale et exposition pulpaire par lésion carieuse récurrente. L'examen radiologique révèle aussi l'existence d'une racine distale plus large que normal et nous laisse, par conséquent, suspecter une molaire à racine sur numéraire. 

Protocole clinique:

Premier rendez-vous: Pose de la digue, cavité d'accès, localisation et dégagement des entrées canalaires, mise en forme des cinq canaux, irrigation à l'hypochlorite de sodium, asséchement des canaux à la pointe de papier stérile et  insertion d'une médication temporaire intracanalaire à base d'hydroxyde de calcium (troisième et quatrième images radiologiques), mise en place d'une obturation coronaire. Le cinquième canal (très court) se voit clairement sur la troisième radiographie, il part du plancher pulpaire et rejoint l'espace inter radiculaire. 

Second rendez-vous: Pose de la digue, retrait de la médication temporaire intracanalaire, irrigation abondante à la chlorhexidine 2%, séchage des canaux. Pour chaque canal: insertion d'un ciment de scellement canalaire (Pulp Canal Sealer ou Kerr Sealer) et du maître-cône de gutta, condensation latérale au finger spreader (Fouloir à condensation laterale) et insertion de plusieurs cônes accessoires de taille 20. Je fais suivre la condensation latérale par une condensation verticale à chaud à l'aide d'un générateur de chaleur (Touch'n Heat) et de fouloirs à endo. Après avoir terminé cette phase descendante de condensation verticale, je termine par une phase de remontée en utilisant le pistolet obtura II à gutta percha. Une obturation coronaire provisoire de type Cavit ou Cimpat est mise en place. Une fois le traitement endodontique terminé, le patient est référé à nouveau chez son dentiste traitant pour placer la restauration permanente de son choix. 

Étude de cas en microendodontie numéro: 27526 

Cette molaire maxillaire vient de recevoir une nouvelle obturation en composite, la patiente nous est recommandée, car une douleur aiguë causée par une pulpite irréversible l'a gardé éveillée toute la nuit.

L'examen radiologique révèle la présence de nombreuses calcifications dystrophiques et de fibrose tissulaire oblitérant aussi bien la chambre pulpaire que les canaux. Cette situation entraîne par le fait même plusieurs grandes difficultés au niveau de l’intervention. 

Le premier ensemble d'obstacles à surmonter en cours d'intervention consiste à exposer la carte de couleur dentinaire enfouie sous une masse de pulpolithes adhérents afin de pouvoir commencer à localiser les différentes entrées canalaires calcifiées. Cela doit être fait en évitant de perforer le plancher pulpaire et en évitant de trop délabrer la dent afin de ne pas hypothéquer son pronostic de restauration.  Par la suite, réussir à instrumenter les canaux calcifiés sans perdre leur perméabilité (cathétérisme), sans y fracturer une lime endodontique et sans les perforer latéralement représente le deuxième ensemble d'obstacles à surmonter.    

Il y a à peine quelques années, les microscopes opératoires et les pointes abrasives ultrasonores n'existaient pas encore dans nos cabinets dentaires. Seuls quelques audacieux pionniers en micro endodontie, tel que le Dr Gary Carr aux États Unis, entrevoyaient l'avenir et faisaient déjà face à un scepticisme généralisé de la profession. 

Cela explique en partie pourquoi, à ce moment là, au moment de soupeser le rapport risques d'une thérapie endodontique sur une dent présentant cette condition clinique versus les bénéfices que le patient pouvait en retirer, l'option de l’extraire et de la faire remplacer par une couronne implanto portée  restait encore une intervention qu'un praticien "raisonnable et prudent" devait envisager.

Les temps ont changé, il est de plus en plus évident au sein de la profession, que le microscope opératoire permet de préserver des dents que l'on croyait à tort, irrécupérables. Pour obtenir leur accréditation, les départements d'enseignement en endodontie dans bon nombre d'états américains sont à présent, tenus de posséder au moins un microscope dans la faculté. Il me semble malheureusement, qu' à l'heure actuelle (que l'on me corrige si je me trompe) seulement cinquante pour cent des écoles en endodontie nord-américaines en possède un.

Bien que l'avènement du microscope soit en train de changer dramatiquement les standards de soins en améliorant le taux de succès de la thérapie endodontique, il est regrettable que certains confrères brandissent encore aujourd'hui le spectre du "mauvais pronostic" comme sauf-conduit à l'adoption du "tout inclus" offert par l'Empire du Titane.