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Étude de cas en microendodontie numéro: 506317 

L'examen radiologique de cette seconde molaire maxillaire révèle la présence de nombreuses calcifications dystrophiques et de fibrose tissulaire oblitérant aussi bien la chambre pulpaire que les canaux. Cette situation entraîne par le fait même plusieurs grandes difficultés au niveau de l’intervention. 

Le premier ensemble d'obstacles à surmonter en cours d'intervention consiste à localiser les quatres entrées canalaires à la fois calcifiées et enfouies sous une masse de pulpolithes adhérents. Afin de ne pas hypothéquer le pronostic de restauration de la dent, cette masse solide de pulpolithes doit être excavée progressivement en évitant un trop grand délabrement de la couronne clinique ou de la racine. D'autre part, cet acte doit être accompli en évitant une perforation latérale, parfois irréparable, de la racine.  Une fois l'entrée canalaire localisée, il s'agit dans un deuxième temps, de réussir à instrumenter le canal calcifié sans en perdre la perméabilité (cathétérisme), sans y créer un épaulement apical (butée apicale), sans le perforer latéralement et pour finir, sans y fracturer une lime endodontique.   

Cela explique en partie pourquoi, au moment de soupeser le rapport risques d'une thérapie endodontique sur une dent présentant cette condition clinique versus les bénéfices que le patient pouvait en retirer, l'option de l’extraire et de la faire remplacer par une couronne implanto portée  restait encore une intervention qu' un praticien "raisonnable et prudent" devait envisager.

Il y a à peine quelques années, les microscopes opératoires et les pointes abrasives ultrasonores n'existaient pas encore dans nos cabinets dentaires. Seuls quelques audacieux pionniers en micro endodontie, tel que le Dr Gary Carr aux États Unis, et Jean-Philippe Mallet en France entrevoyaient l'avenir et faisaient déjà face à un scepticisme généralisé de la profession. 

Les temps ont changé, il est de plus en plus évident au sein de la profession, que le microscope opératoire permet de préserver des dents que l'on croyait à tort, irrécupérables. Pour obtenir leur accréditation, les départements d'enseignement en endodontie dans bon nombre d'états américains sont à présent, tenus de posséder au moins un microscope dans la faculté. Il me semble malheureusement, qu' à l'heure actuelle (que l'on me corrige si je me trompe) seulement cinquante pour cent des écoles en endodontie nord-américaines en possède un.

 Radiographie préopératoire

  Radiographie de contrôle 2 ans post opératoire, interruption de rhyzalise et cicatrisation osseuse

   Radiographie de contrôle 5 ans post operatoire

Cas clinique numéro: 156037 

A) Radiographie pré-opératoire présentant une dent supracalcifée et une lésion radioclaire en forme de "J"

B) Mise en en forme et débridement et insertion de Ca(OH)2

C) Radiographie post-opératoire avec un recul de 5 ans sur la guérison

En refusant de se baser uniquement sur l'aspect radiologique pré opératoire de cette dent pour en déterminer le pronostic, une mutilation a été épargnée au patient. L'apport du microscope opératoire est là aussi indéniable.

Cas clinique numéro 321

La radiographie préopératoire montre une destruction massive du tissu desmodontal à l'endroit de la furcation sur la dent 47. Cette lésion pourrait nous faire penser à une atteinte à la furcation de type III. Toutefois, au sondage,  l'attache est toujours présente. Un traitement de canal impliquant plusieurs changements d'hydroxyde de calcium a permis une régénération complète du tissu desmodontal. 

La dernière radiographie postopératoire prise 7 ans aprés l'intervention montre la même dent servant de pilier de pont. 

Il y a 7 ans, un collègue a suggéré à cette patiente d'extraire cette prémolaire, car le pronostic de ladite dent était mauvais. Vu que le pronostic paraissait effectivement trés douteux, la solution politiquement raisonnable et prudente était de remplacer cette dent par une couronne sur implant. Le manque de tissu périradiculaire impliquait une régénération tissulaire guidée qui impliquait elle-même un curetage. La proximité du foramen mentonnier de celle du site à cureter comportait un risque de paresthésie permanente associé à l'intervention. Cela en soi avait déjà un rien d'inquiétant pour la patiente. Ajoutez-y aussi un risque possible de rejet du greffon et l'on obtient une dame cherchant avidement un deuxième avis. 

À l'examen clinique je note une fistule ouverte au buccal et un degré de mobilité de la dent comprise entre un et deux millimètre, en cas de reprise de traitement, c'était à se demander si la traction éxercée par la digue sur le crampon allait, à elle seule, extraire la dent que je tentais de sauver? 

L'examen radiologique révèle toutefois, d'un point de vue strictement prothétique une dent parfaitement restaurable, d'un point de vue parodontal une perte osseuse en table  de quelques millimètres et d'un point de vue endodontique une très large lésion aux bords circonscrits dont l'origine provient d'une contamination récurrente du système canalaire.

Le raisonnement fut le suivant: tenter de sauver cette dent en la retraitant endodontiquement. Dans le pire des cas la dent n'aura pas pu être sauvée, mais les fréquents changements d'hydroxyde de calcium auront non seulement eu une activité antibactérienne, mais ils auront aussi permis la neutralisation des endotoxines à l'origine de l'inflammation. En agissant ainsi il est possible d'espérer une régénération sans risque des tissus périradiculaire à proximité du nerf mentonnier. 

En toute connaissance de cause, la patiente a accepté de tenter de sauver sa dent. Celle-ci a dû être patiente et persévérer, plusieurs changements d'hydroxyde de calcium ont été nécessaires. Les résultats ont toutefois été encourageants dés le départ, car 8 jours après la première insertion d'hydroxyde de calcium, la fistule avait disparu. Dans les mois qui suivirent les clichés radiologiques ont progressivement permis de constater régénération complète des tissus périradiculaires. 

Aujourd'hui, 7 ans plus tard, la dent est encore fonctionnelle. S'agit-il là d'une simple intervention aux allures anecdotiques? Certains diront que oui, quant à moi, je pense fermement qu'il n'en est rien.

Si le même engouement incite de plus en plus de confrères à « exécuter ce que la théorie et l’expérience sur le terrain démontrent comme des axiomes » il sera possible de détruire les préjugés fortement ancrés. Il me semble que ladite anecdote se transformera alors en fait bien établi.  

Étude de cas numéro: 474446

Obturations avec infiltrations marginales ont été remplacées il y a 4 jours. Le patient a développé une douleur aiguë pulsatile et lancinante depuis deux jours. La dent est en pulpite irréversible. 

L'examen radiologique révèle la présence de calcifications ou de fibrose pulpaire dans le 1/3 apical du système canalaire et de très longues racines présentant une courbure prononcée dans la racine mésiale.

Les deux canaux mésiaux fusionnent à l'apex et ont une longueur de 27mm. 

Étude de cas en microendodontie numéro: 501812 

L'examen radiologique de cette incisive maxillaire révèle la présence de nombreuses calcifications dystrophiques et de fibrose tissulaire oblitérant aussi bien la chambre pulpaire que le canal. Cette situation entraîne par le fait même plusieurs grandes difficultés au niveau de l’intervention. 

Le premier ensemble d'obstacles à surmonter en cours d'intervention consiste à localiser l'entrée canalaire calcifiée enfouie sous une masse de pulpolithes adhérents. Afin de ne pas hypothéquer le pronostic de restauration de la dent, cette masse solide de pulpolithes doit être excavée progressivement en évitant un trop grand délabrement de la couronne clinique ou de la racine. D'autre part, cet acte doit être accompli en évitant une perforation latérale, parfois irréparable, de la racine.  Une fois l'entrée canalaire localisée, il s'agit dans un deuxième temps, de réussir à instrumenter le canal calcifié sans perdre sa perméabilité (cathétérisme), sans y créer un épaulement apical, sans le perforer latéralement et pour finir, sans y fracturer une lime endodontique.   

Cela explique en partie pourquoi, au moment de soupeser le rapport risques d'une thérapie endodontique sur une dent présentant cette condition clinique versus les bénéfices que le patient pouvait en retirer, l'option de l’extraire et de la faire remplacer par une couronne implanto portée  restait encore une intervention qu' un praticien "raisonnable et prudent" devait envisager.

Il y a à peine quelques années, les microscopes opératoires et les pointes abrasives ultrasonores n'existaient pas encore dans nos cabinets dentaires. Seuls quelques audacieux pionniers en micro endodontie, tel que le Dr Gary Carr aux États Unis, et Jean-Philippe Mallet en France entrevoyaient l'avenir et faisaient déjà face à un scepticisme généralisé de la profession. 

Les temps ont changé, il est de plus en plus évident au sein de la profession, que le microscope opératoire permet de préserver des dents que l'on croyait à tort, irrécupérables. Pour obtenir leur accréditation, les départements d'enseignement en endodontie dans bon nombre d'états américains sont à présent, tenus de posséder au moins un microscope dans la faculté. Il me semble malheureusement, qu' à l'heure actuelle (que l'on me corrige si je me trompe) seulement cinquante pour cent des écoles en endodontie nord-américaines en possède un.

Étude cas clinique numéro: 498946

Le patient est vu en urgence, celui-ci sent une vive douleur à la fois constante et pulsatile du coté droit au maxillaire inférieur. Douleur qui l'a empêché de dormir. 

À l'examen radiologique, présence d'une carie importante avec atteinte pulpaire. Lésion radioclaire périapicale. Le canal est invisible dans le tiers apical, la pulpe y est fibrosée 

Aux tests pulpaires: La dent est très sensible à la percussion et au jet d'air

Diagnostique endodontique: pulpite irréversible avec parodontite apicale aiguë

Traitement effectué en urgence: pulpectomie, irrigation zonite, assèchement et insertion hydroxyde de calcium comme médication intracanalaire temporaire. La dilacération du canal distal n'a pas pu être gérée au cours du premier RDV

La présence de dilacérations (changements abruptes d'orientation du canal), le canal en baïonette dans la racine distal, de courbures étant toutes orientées sur deux plans et le canal en baïonnette avec une dilacération orientée vers le mésial dans le canal mésiobuccal représentent des difficultés de taille à surmonter. Elles ne peuvent pas non plus être anticipées sur le cliché argentique préopératoire. 

Les écueils à éviter pour l'endodontiste ou pour le dentiste généraliste exerçant une activité d'endodontiste: Perte de la perméabilité canalaire (cathétérisme), stripping avec ou sans perforation de la paroi interne de la courbure, Zipping ou agrandissement de l'ouverture du foramen, formation d'une butée, création d'un faux canal et fracture d'un instrument inapproprié. 

Ce cas clinique implique une intervention en endodontie au niveau de difficulté extrême

Présentation de l'étude du cas clinique numéro: 362515

Il a été largement établi dans le milieu professionnel dentaire qu'une désinfection canalaire ou qu'un débridement incomplet du tissu pulpaire peut conduire à l'échec endodontique. Plusieurs situations cliniques peuvent rendre cet acte difficile à accomplir et les différentes variations anatomiques de l'espace canalaire font partie de celles-ci. Ces variations ont été classées par Vertucci en 1984 en 8 types de configurations possibles et le type V de Vertucci représente  à lui seul, un défi de taille en endodontie. 

Qu'est-ce qu'un type V de Vertucci? De nombreuses études menées par des endodontistes en milieu universitaire ont montré que chez le patient Caucasien la seconde prémolaire ne possède qu'une seule racine (Pecora et al, 1993) et que cette racine n'inclut qu'un seul canal dans la grande majorité des cas, soit 90,3% des patients selon Pitt Ford (1997) et 75% selon Vertucci (1984).

Il arrive cependant, dans de rares instances, que cet unique canal se subdivise en deux branches peu avant l'extrémité apicale de la racine. Cette variation anatomique ne se produirait que dans 6% des cas selon l'étude menée par Vertucci et dans 9% des cas selon Sert (2004). Celle ci se résume par la séquence 1-2. (1 canal quitte la chambre pulpaire et se ramifie dans le dernier tiers apical pour donner 2 sorties apicales).

Comment suspecter une telle variation anatomique avant d'entreprendre le traitement endodontique? En observant à l'examen initial de la radiographie préopératoire une interruption abrupte de l'image radioclaire du canal à quelques millimètres de l'apex.  

Comment confirmer sa présence (la détecter)? En explorant la perméabilité de la partie apicale du canal distal à l'aide d'une lime ISO de faible diamètre précourbée. La lime est introduite une première fois dans le canal, une fois la branche repérée, on mémorise l'orientation de la courbure puis on détermine la longueur du canal avec l'aide du localisateur d'apex (Root ZX). Dans un deuxième temps, on retire la lime endodontique sur quelques mm, on change son orientation puis on la réintroduit dans la seconde branche, on prend à nouveau la mesure de la longueur canalaire et l'on mémorise la seconde orientation de la courbure. Il est recommandé d'enduire son instrument de glyoxide d'urée afin de ne pas bloquer ces entrées canalaires en y compactant du tissu pulpaire. 

L'intervention endodontique sur un système de type V nécessite un temps de travail considérablement plus long que celui nécessaire pour compléter une thérapie endodontique sur une prémolaire n'ayant qu'un seul canal avec une seule sortie apicale. L'endodontiste ou le dentiste généraliste exerçant une activité d'endodontiste devrait aussi dans un cas comme celui-ci, être en mesure de gérer à deux reprises la mise en forme et le parage d'un canal en baïonnette sans fracturer de lime endodontique. Il s'agit là d'un cas extrême. 

L'article de cette semaine, présente l'étude de cas clinique numéro 319947. Soit un traitement de canal fait sur une seconde molaire mandibulaire. Cette dent, particulièrement rare, possède une configuration canalaire en forme de "C". Une vidéo animée d'une deuxième molaire mandibulaire extraite permet d'illustrer en 3 dimensions la complexité anatomique d'une telle configuration. Ces images micro CT sont offertes par http://rootcanalanatomy.blogspot.com/ et celles-ci nous permettent de prendre conscience combien il peut être exigeant de débrider (retirer le nerf) et d'obturer un système aussi aberrant. L'intervention a grandement été facilitée par l'emploi du microscope endodontique.

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