endomontreal cabinet dentaire pierre pizem dentiste

Étude de cas numero: 491047

Image 1: Fragment de lentulo logé dans la portion apicale du canal mésio vestibulaire d'une seconde molaire mandibulaire.

Image 2: Vue agrandie du fragment

Image 3: Fragment retiré du canal

Image 4: Premier instrument à l'apex lime K  06

Image 5: Insertion d'une pâte de Ca (OH)2 

Image 6: Obturation finale au Pulp Canal Sealer et à la gutta percha condensée latéralement et verticalement

Traitement endodontique fait il y a 20 ans en Europe. Infiltration marginale due à un défaut d'étanchéité de la restauration. Présence d'une parodontite apicale aigue. Le système canalaire a été obturé au N2, un fragment de Lentulo est resté coincé dans la racine mésiale. La seconde image montre le fragment pris entre le tiers moyen et le tiers apical.

La patiente est informée du niveau élevé de complexité d'une telle révision de traitement endodontique. Le pronostic est mauvais si le lentulo ne peut pas être retiré ou contourné afin de permettre un scellement apical adéquat. La patiente est aussi avisée des risques de perforation du plancher pulpaire, des risques de perforation latérale intracanalaire, et de l'éventualité d'un echec du retrait du matériau obturateur et de ces conséquences. L'extraction et le remplacement de la dent par une couronne sur implant est suggéré mais la patiente préfère de loin tenter de la conserver. 

Un accés à la chambre pulpaire est fait au travers de la restauration en amalgame. Le matériau obturateur y est fragmenté et deux entrées canalaires y sont localisées puis dégagées à la pointe ultrasonore.  La "tête" du fragment de lentulo est exposée sur deux mm à la pointe ultrasonore sous observation au microscope opératoire et puis l'instrument est retiré. La troisième image montre le canal dégagé. Le premier instrument à l'apex est une lime K ISO numéro 06. 

Un grossissement 25X au microscope opératoire a permis de clairement voir le fragment et les pointes ultrasonores de l'en retirer avec un minimum de perte de structure dentaire. Le microscope opératoire, principalement utilisé par l'endodontiste, présente un avantage incontournable.

Traitement de canal complexe

Étude de cas numéro: 264266. Nécrose pulpaire et traitement endodontique incomplet avec instrument en Niti fracturé dans le 1/3 moyen. 

Il s'agissait ici de retirer un instrument fracturé dans le canal pour permettre la récupération de la perméabilité canalaire. ( Le traitement endodontique de cette dent n'a pu être complété à notre cabinet). 

Le patient se présente avec une douleur aigüe sur le pilier #16 d'une prothèse fixée: 17,16,15,X. Que faire?

Option A: Sectionner les connecteurs au mésial et au distal du pilier #16 ainsi que celui au distal du pontique suspendu, extraire la dent et placer deux couronnes sur implant aux sites #16 et #14? Coût approximatif: 6500$ CAN en assumant que l'on puisse se dispenser d'un greffon osseux au site de la #16. 

Option B:  Traitement endodontique par approche rétrograde. La présence de fragments en NiTi (Notés (1) sur les radiographies) dans les 1/3 apicaux viendront sans aucun doute compliquer la préparation de chacune des cavités rétrogrades, et si les limes NiTi ne peuvent être détruites sur au moins 3 mm de long, elles pourront compromettre le scellement apical. De plus, la possibilité de ne pas détecter l'éventuel foramen du MB2 risque de compromettre lui aussi le pronostic du traitement. 

Option C: La révision endodontique par voie orthograde sous observation au microscope, soit la moins interessante des options pour le praticien puisqu'elle exige un équipement coûteux, une experience en microendodontie et un temps de travail qu'il est difficile de se faire rétribuer à sa juste valeur. Ce fut tout naturellement l'option retenue par le patient puisqu'elle lui permettait de preserver sa dent, son pont et son portefeuille.  

Les étapes de la révision endodontique:

A) Ouverture au travers du pilier # 16 d'un pont 17 16 15 X 13 et localisation de l'entrée canalaire du mesio buccal (MB) et de celle du mesio buccal 2 (MB2) sous fort grossissement.

B) Révision endodontique du MB impliquant le retrait d'une lime en Nickel Titane dans le 1/3 apical(1). 

C) Traitement endodontique du MB2.(3)

D) Retrait du pivot dans le canal palatin (2) et révision endodontique impliquant le retrait d'une autre lime en Nickel Titane fracturée dans le 1/3 apical(1).

E) Révision endodontique du DB impliquant le retrait d'une troisième lime en Nickel Titane dans le 1/3 apical(1). 

Une pâte de Ca(OH)2 à été placée dans les 4 canaux pour une durée de 8 jours avant l'obturation finale du système canalaire. La dent est asymptomatique et le pont préservé depuis juin 2008.