endomontreal cabinet dentaire pierre pizem dentiste

 Radiographie préopératoire

  Radiographie de contrôle prise 2 ans aprés le retraitement orthograde, on assiste à une interruption de rhyzalise et à une cicatrisation osseuse complète

   Radiographie de contrôle 5 ans post operatoire

Dans une étude portant sur le retraitement orthograde (Étude de Toronto), Farzaneh et coll. constatérent en 2004 un taux de succès de 93%.

Reprise de traitement endodontique, étude de cas: 430646

La patiente se plaint d'épisodes de douleur accompagnées d'enflures importantes qui perdurent depuis trois ou quatre ans. Une parodontite apicale chronique entrecoupée d'une succession d'épisodes de parodontites apicales aigues est fort probablement à l'origine de cette importante rhizalyse du tiers apical de la racine distale. La constriction a disparue, la forme du foramen a été modifiée et le foramen lui-même a été repositionné plus coronairement. Laissant là une pointe de gutta en surobturation. La destruction du tissu périradiculaire est massive tant au niveau de l'espace inter radiculaire qu'au niveau apical. La mobilité est de niveau 2. La couronne à la fois mal cimentée et mal adaptée favorise par le fait même une infiltration marginale importante. La patiente est mise au courant du trés mauvais pronostic de cette dent mais elle y tient et refuse de l'extraire.

Protocole de l'intervention effectuée en 2008: 

Dépose de la coiffe, élimination de la reconstruction en composite, pose de la digue, désasemblage du pivot, retrait du matériau obturateur intracanalaire, correction d'un important épaulement apical dans les canaux mésiaux, drainage d'un important exudat séreux par aspiration dans le canal distal, le drainage est prolongée par l'entremise de pointes de papier absorbantes. Irrigation au CHX 2% séchage, insertion d'hydroxide  de calcium et mise en place d'une obturation provisoire d'au moins 4 mm d'épaisseur. Plusieurs changements d'hydroxide de calcium ont dû être effectués dans les semaines qui ont suivi. L'objectif visé: induire la formation d'un pont apical calcifié à l'apex de la racine distale. Nous avons préféré attendre que le processus d'apexification soit bien amorcé avant de placer  l'obturation intracanalaire au MTA . Le pont calcifié est nettement visible à l'extrémité de la racine distale sur la seconde radiographie (examen de contrôle)

L'obturation canalaire est constituée de bouchon apicaux en MTA sur au moins trois 4 mm de long. L'avant dernière radiographie de contrôle montre la dent un an post opératoire. La dernière radiographie montre la dent trois ans post opératoire. Le MTA a été placé avec l'assistance d'un microscope. Une importante résorption radiculaire apicale externe (RRAE) a pu être interrompue. La perception initiale du pronostic, tant endodontique que parodontal, a pu être inversée.

En savoir plus sur le placement de précision du MTA au microscope (.pdf)

Le pivot coulé cimenté dans le canal palatin et dans la chambre pulpaire a été retiré à l'embout ultrasonique sous observation au microscope.    

Cas  434347

La radiographie de droite montre la situation clinique 5 ans post opératoire. La fonction masticatrice a pu être préservée. Les dents ne présentent plus aucun symptome. 

Le patient se présente avec une douleur aigüe sur le pilier #16 d'une prothèse fixée: 17,16,15,X. Que faire?

Option A: Sectionner les connecteurs au mésial et au distal du pilier #16 ainsi que celui au distal du pontique suspendu, extraire la dent et placer deux couronnes sur implant aux sites #16 et #14? Coût approximatif: 6500$ CAN en assumant que l'on puisse se dispenser d'un greffon osseux au site de la #16. 

Option B:  Traitement endodontique par approche rétrograde. La présence de fragments en NiTi (Notés (1) sur les radiographies) dans les 1/3 apicaux viendront sans aucun doute compliquer la préparation de chacune des cavités rétrogrades, et si les limes NiTi ne peuvent être détruites sur au moins 3 mm de long, elles pourront compromettre le scellement apical. De plus, la possibilité de ne pas détecter l'éventuel foramen du MB2 risque de compromettre lui aussi le pronostic du traitement. 

Option C: La révision endodontique par voie orthograde sous observation au microscope, soit la moins interessante des options pour le praticien puisqu'elle exige un équipement coûteux, une experience en microendodontie et un temps de travail qu'il est difficile de se faire rétribuer à sa juste valeur. Ce fut tout naturellement l'option retenue par le patient puisqu'elle lui permettait de preserver sa dent, son pont et son portefeuille.  

Les étapes de la révision endodontique:

A) Ouverture au travers du pilier # 16 d'un pont 17 16 15 X 13 et localisation de l'entrée canalaire du mesio buccal (MB) et de celle du mesio buccal 2 (MB2) sous fort grossissement.

B) Révision endodontique du MB impliquant le retrait d'une lime en Nickel Titane dans le 1/3 apical(1). 

C) Traitement endodontique du MB2.(3)

D) Retrait du pivot dans le canal palatin (2) et révision endodontique impliquant le retrait d'une autre lime en Nickel Titane fracturée dans le 1/3 apical(1).

E) Révision endodontique du DB impliquant le retrait d'une troisième lime en Nickel Titane dans le 1/3 apical(1). 

Une pâte de Ca(OH)2 à été placée dans les 4 canaux pour une durée de 8 jours avant l'obturation finale du système canalaire. La dent est asymptomatique et le pont préservé depuis juin 2008.