endomontreal cabinet dentaire pierre pizem dentiste

 Radiographie préopératoire

  Radiographie de contrôle 2 ans post opératoire, interruption de rhyzalise et cicatrisation osseuse

   Radiographie de contrôle 5 ans post operatoire

Cas clinique numéro: 156037 

A) Radiographie pré-opératoire présentant une dent supracalcifée et une lésion radioclaire en forme de "J"

B) Mise en en forme et débridement et insertion de Ca(OH)2

C) Radiographie post-opératoire avec un recul de 5 ans sur la guérison

En refusant de se baser uniquement sur l'aspect radiologique pré opératoire de cette dent pour en déterminer le pronostic, une mutilation a été épargnée au patient. L'apport du microscope opératoire est là aussi indéniable.

Cas clinique numéro 321

La radiographie préopératoire montre une destruction massive du tissu desmodontal à l'endroit de la furcation sur la dent 47. Cette lésion pourrait nous faire penser à une atteinte à la furcation de type III. Toutefois, au sondage,  l'attache est toujours présente. Un traitement de canal impliquant plusieurs changements d'hydroxyde de calcium a permis une régénération complète du tissu desmodontal. 

La dernière radiographie postopératoire prise 7 ans aprés l'intervention montre la même dent servant de pilier de pont. 

Il y a 7 ans, un collègue a suggéré à cette patiente d'extraire cette prémolaire, car le pronostic de ladite dent était mauvais. Vu que le pronostic paraissait effectivement trés douteux, la solution politiquement raisonnable et prudente était de remplacer cette dent par une couronne sur implant. Le manque de tissu périradiculaire impliquait une régénération tissulaire guidée qui impliquait elle-même un curetage. La proximité du foramen mentonnier de celle du site à cureter comportait un risque de paresthésie permanente associé à l'intervention. Cela en soi avait déjà un rien d'inquiétant pour la patiente. Ajoutez-y aussi un risque possible de rejet du greffon et l'on obtient une dame cherchant avidement un deuxième avis. 

À l'examen clinique je note une fistule ouverte au buccal et un degré de mobilité de la dent comprise entre un et deux millimètre, en cas de reprise de traitement, c'était à se demander si la traction éxercée par la digue sur le crampon allait, à elle seule, extraire la dent que je tentais de sauver? 

L'examen radiologique révèle toutefois, d'un point de vue strictement prothétique une dent parfaitement restaurable, d'un point de vue parodontal une perte osseuse en table  de quelques millimètres et d'un point de vue endodontique une très large lésion aux bords circonscrits dont l'origine provient d'une contamination récurrente du système canalaire.

Le raisonnement fut le suivant: tenter de sauver cette dent en la retraitant endodontiquement. Dans le pire des cas la dent n'aura pas pu être sauvée, mais les fréquents changements d'hydroxyde de calcium auront non seulement eu une activité antibactérienne, mais ils auront aussi permis la neutralisation des endotoxines à l'origine de l'inflammation. En agissant ainsi il est possible d'espérer une régénération sans risque des tissus périradiculaire à proximité du nerf mentonnier. 

En toute connaissance de cause, la patiente a accepté de tenter de sauver sa dent. Celle-ci a dû être patiente et persévérer, plusieurs changements d'hydroxyde de calcium ont été nécessaires. Les résultats ont toutefois été encourageants dés le départ, car 8 jours après la première insertion d'hydroxyde de calcium, la fistule avait disparu. Dans les mois qui suivirent les clichés radiologiques ont progressivement permis de constater régénération complète des tissus périradiculaires. 

Aujourd'hui, 7 ans plus tard, la dent est encore fonctionnelle. S'agit-il là d'une simple intervention aux allures anecdotiques? Certains diront que oui, quant à moi, je pense fermement qu'il n'en est rien.

Si le même engouement incite de plus en plus de confrères à « exécuter ce que la théorie et l’expérience sur le terrain démontrent comme des axiomes » il sera possible de détruire les préjugés fortement ancrés. Il me semble que ladite anecdote se transformera alors en fait bien établi.  

Reprise de traitement endodontique, étude de cas: 430646

La patiente se plaint d'épisodes de douleur accompagnées d'enflures importantes qui perdurent depuis trois ou quatre ans. Une parodontite apicale chronique entrecoupée d'une succession d'épisodes de parodontites apicales aigues est fort probablement à l'origine de cette importante rhizalyse du tiers apical de la racine distale. La constriction a disparue, la forme du foramen a été modifiée et le foramen lui-même a été repositionné plus coronairement. Laissant là une pointe de gutta en surobturation. La destruction du tissu périradiculaire est massive tant au niveau de l'espace inter radiculaire qu'au niveau apical. La mobilité est de niveau 2. La couronne à la fois mal cimentée et mal adaptée favorise par le fait même une infiltration marginale importante. La patiente est mise au courant du trés mauvais pronostic de cette dent mais elle y tient et refuse de l'extraire.

Protocole de l'intervention effectuée en 2008: 

Dépose de la coiffe, élimination de la reconstruction en composite, pose de la digue, désasemblage du pivot, retrait du matériau obturateur intracanalaire, correction d'un important épaulement apical dans les canaux mésiaux, drainage d'un important exudat séreux par aspiration dans le canal distal, le drainage est prolongée par l'entremise de pointes de papier absorbantes. Irrigation au CHX 2% séchage, insertion d'hydroxide  de calcium et mise en place d'une obturation provisoire d'au moins 4 mm d'épaisseur. Plusieurs changements d'hydroxide de calcium ont dû être effectués dans les semaines qui ont suivi. L'objectif visé: induire la formation d'un pont apical calcifié à l'apex de la racine distale. Nous avons préféré attendre que le processus d'apexification soit bien amorcé avant de placer  l'obturation intracanalaire au MTA . Le pont calcifié est nettement visible à l'extrémité de la racine distale sur la seconde radiographie (examen de contrôle)

L'obturation canalaire est constituée de bouchon apicaux en MTA sur au moins trois 4 mm de long. L'avant dernière radiographie de contrôle montre la dent un an post opératoire. La dernière radiographie montre la dent trois ans post opératoire. Le MTA a été placé avec l'assistance d'un microscope. Une importante résorption radiculaire apicale externe (RRAE) a pu être interrompue. La perception initiale du pronostic, tant endodontique que parodontal, a pu être inversée.

En savoir plus sur le placement de précision du MTA au microscope (.pdf)

Étude de cas numéro: 397137 

Histoire de la dent:

Première thérapie endodontique en 2005, persistance de la maladie, révision endodontique en 2006 persistance de la maladie, suggestion faite par le praticien à la patiente d'extraire et de placer prothèse implanto portée. Le degré de difficulté et le risque de ce retraitement est de classe 3, soit le niveau le plus élevé sur l'échelle de classification des cas selon le degré de difficulté et de risque émise par l'Académie Canadienne d'Endodontie. La patiente en est avisée, elle comprend que l'état préopératoire est très complexe et que l'obtention d'un résultat prévisible représente un défi même pour un praticien d'expérience. Celle-ci veut malgré tout tenter de conserver sa dent. 

Le traitement:

Durant la procédure de révision endodontique, des déplacements de systèmes canalaires, des foramens iatrogéniquement "ouverts" et des perforations apicales en amont des constrictions sont constatés. Une bifurcation radiculaire apicale est aussi présente dans le canal distal. Un abondant suintement  d'exsudat reste difficilement contrôlable malgré l'utilisation de nombreuses pointes de papier absorbantes. À la fin de la séance, un hydroxyde de calcium est placé à titre de médication temporaire intracanalaire pour une durée de 8 jours. Au second rendez-vous les symptômes se sont dissipés, il subsiste de l'exsudat en moindre quantité. Une nouvelle application d'hydroxyde de calcium est laissée en place pour une autre période de 3 semaines. Au troisième rendez-vous l'exsudat est quasi inexistant, la dent est asymptomatique.

Le MTA est le matériau obturateur qui convient pour les obturations apicales au foramen largement ouvert et pour les fermetures de perforations. Le matériau a été retenu pour la grande étanchéité marginale des obturations qu'il permet d'obtenir et son excellente biocompatibilité. 

La radiographie de gauche date de janvier 2007 et montre un aspect de la condition clinique préopératoire de la dent. La radiographie de droite date de juin 2011. La dent est restée à la fois asymtomatique et fonctionnelle depuis 4 ans. La patiente a préféré ne pas placer de couronne en 2003, tenu compte, à l'époque du pronostic incertain du traitement.  

Il semble que la révision endodontique couplée à de multiples obturations apicales au MTA, le tout sous observation au microscope, s'est avérée pour la fonction masicatoire de cette patiente, aussi salutaire qu'une extraction suivie de la pose d'un implant. 

Pour lire sur les applications du MTA:  Clinical applications of mineral trioxide aggregate^*

Mahmoud Torabinejad DMD, MSD, PhD^1,  and Noah Chivian DDS, FICD, FAC²

Un exemple de fistule desmodontale pouvant être confondue avec une lésion en "J". Le prétendu signe pathognomonique de la fêlure radiculaire. 

Nous avons été confronté à une situation clinique dans laquelle une prémolaire mandibulaire présentait les signes cliniques et radiologiques classiques d'une fêlure radiculaire longitudinale. 

À savoir:

Une zone radioclaire en forme de "J" jouxtant à la fois l'apex et le mésial de la racine 

Le sondage d'une poche parodontale à la fois très profonde et très étroite

À ce stade le diagnostic de fêlure radiculaire verticale aurait pu être posé entraînant un pronostic défavorable et la dent aurait dû être extraite. 

Toutefois pour confirmer la présence de cette fêlure nous avons décidé d'observer les parois de l'endodonte avec l'aide d'un microscope opératoire. Apres avoir regagné l'accès à la chambre pulpaire et après avoir retiré le matériau obturateur du canal, l'observation à la valeur de grossissement X25 de la paroi de la chambre pulpaire de même que celle du canal ne nous pas permis de confirmer la présence d'une fêlure. La désinfection de l'endodonte à l'hypochlorite de soude suivie du séchage et de l'insertion d'une pâte d'hydroxide de calcium ont été suffisant pour faire cesser la production de l'exsudat purulent dés la première semaine. Plusieurs changements de pâte ont été nécessaires pour contrôler la flore bactérienne de l'endodonte de même que celle du péri apex. Les images radiologiques montrent régénérescence spontanée du parodonte au cours des mois qui ont suivi le retraitement endodontique. 

La radiographie de droite montre la situation clinique 5 ans post opératoire. La fonction masticatrice a pu être préservée. Les dents ne présentent plus aucun symptome. 

Un système canalaire de type V (Vertucci) dans la très longue racine distale d'une seconde molaire au maxillaire inférieur. L'extrusion de pâte de Ca(OH)2 ou de scellant est difficile à prévenir en cas de lyse osseuse apicale importante. Nous préférons une extrusion de pâte ou de scellant plutôt que de prendre le risque de ne pas aseptiser ou sceller la partie apicale du canal. La probable activité ostéoclastique a fait le reste comme peut en témoigner la radiographie post opératoire prise après cinq ans. La régénération périradiculaire est complète et il ne reste qu'un reliquat négligeable de pâte extrudée.