Formulaire de référence en ligne

Service de microendodontie Endomontreal

Pour référer un patient, veuillez SVP compléter le formulaire suivant:

Tel : (514) 485 3999  Courriel : infodent@qc.aira.com

1. Nom du Dr référant(required)
2. Numéro de téléphone (required)
3. Nom du patient (required)
4. Le patient vous contactera désire être contacté(e)
5. Numéro de téléphone du patient
6. Courriel du patient (optionnel)
7. Numéro de la dent Sélectionnez Dent non localisée 11 12 13 14 15 16 17 18 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38 41 42 43 44 45 46 47 48
8. Service requis Sélectionnez un service Consultation / Évaluation et traitement requis Consultation / Évaluation seulement Traitement de canal Révision endodontique Apexification / Apexogénèse Chirurgie apicale Réparation orthograde au MTA
9. Préparation espace pivot Sélectionnez Oui Non
10. Pose pivot si nécessaire Sélectionnez Oui Non
11. Reconstruction pilier Sélectionnez Non Amalgame corono-apical Flexipost et amalgame Flexipost et Core Paste Corps coulé Autres matériaux
12. Voulez-vous une copie de ce formulaire?
13. Commentaires additionnels

 

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Note: Dans le formulaire, le masculin comprend le féminin.