Cas 506712

Dans la mesure où cette incisive latérale, servant de pilier de bridge, ne peut pas être préservée, son extraction entraînerait la perte immédiate du pont antérieur. Le patient sera ensuite contraint de faire remplacer son pont par deux couronnes sur implant, une dépense correspondant à plus de 10 000 $ et de longs mois de guérison en perspective. Au contraire, si la dent peut être préservée, le remplacement du pont existant pourrait ne pas être nécessaire dans l'immédiat. Si cela le devenait, la prothèse sur dents naturelles pourrait être réalisée dans un délai ne dépassant pas les quinze jours, et cela, au tiers du coût de la pose de couronnes sur implants. 

La dent peut-elle être préservée? Convaincus que l'intervention en soi a toutes les chances d'échouer, de nombreux praticiens à l'heure actuelle pensent qu'elle ne peut pas l'être et ils invoqueront avec raison les faits suivants :

1. La lumière du canal est invisible à la radiographie, ce qui implique de pouvoir être capable de localiser un canal possédant un diamètre inférieur à celui d'un cheveu.
2. Il y a déjà eu deux tentatives infructueuses de localisation du canal. Cet état de fait complique le tableau clinique puisque les repères anatomiques internes qui auraient pu nous aider à localiser le canal sont perdus.
3. Cette dent sert de pilier  de pont, par conséquent sa forme extérieure qui aurait pu aussi nous servir à localiser le canal est altérée
4. La chambre pulpaire est obturée avec du composite ayant la même teinte que les parois dentinaires, cela compliquera d'autant l'intervention puisqu'il est à présent encore plus délicat d'excaver sans délabrer davantage ce qui reste des parois dentinaires  

Le microscope opératoire, en changeant la donne, a permis de surmonter tous ces obstacles. Par conséquent cette dent perçue au premier abord comme étant sans espoir a pu être préservée. 

 Dent #47: nécrose pulpaire et parodontite apicale chronique. Système canalaire supracalcifié, sténose complète des canaux et minéralisation complète de la chambre pulpaire. Dent #46: Nécrose pulpaire, rhizalise racine distale et parodontite apicale chronique. 

  Les entrées canalaires dont le diamètre correspond à celui d'un cheveux sont localisées au microscope (OPMI PROergo de chez Carl Zeiss). Sans le microscope, ces canaux n'auraient pas pu être localisés ni traités et cette dent aurait été vouée à l'extraction. 

  Insertion hydroxyde de calcium dans les canaux de la dent #47. Présence d'une résorption apicale au niveau de la racine distale de la dent 46 ayant détruit les foramens apicaux. 

  Obturation permanente des dents #47 et #46 à la gutta percha et au ciment de scellement canalaire Pulp Canal Sealer de chez Kerr

  Reconstructions corono-apicales en amalgame des dents #47 et #46

 Cette radiographie de contrôle prise 3 ans post intervention, montre une cicatrisation osseuse complète des régions apicales et une interruption de rhizalise à l'apex de la racine distale de la dent 46. Les deux dents sont à la fois asymptomatiques et fonctionnelles. Le niveau de difficulté d'un traitement de canal justifie-t-il d'emblée une extraction dentaire et son remplacement par un implant? En aucun cas. 

NB: L'excès de ciment canalaire (Pulp Canal Sealer de Kerr) à l'apex de la racine distale de la dent #46 n'a eu aucune conséquence néfaste sur le processus de guérison pas plus qu'elle n'a accru la douleur post opératoire chez le patient. 

Étude cas, traitement endodontique sous observation au microscope : Cas numéro: 508126

La patiente est en douleur depuis 3 semaines, n'a pas pu dormir la veille de la consultation, la dent est très sensible à la percussion et au froid (Pulpite irréversible).

L'examen radiologique de cette première molaire maxillaire révèle la présence de nombreuses calcifications dystrophiques et de fibrose tissulaire oblitérant aussi bien la chambre pulpaire que les canaux. Cette situation entraîne par le fait même plusieurs grandes difficultés au niveau de l’intervention. 

Le premier ensemble d'obstacles à surmonter en cours d'intervention consiste à localiser les quatre entrées canalaires à la fois calcifiées et enfouies sous une masse de pulpolithes adhérents. Afin de ne pas hypothéquer le pronostic de restauration de la dent, cette masse solide de pulpolithes doit être excavée progressivement en évitant un trop grand délabrement de la couronne clinique ou de la racine. D'autre part, cet acte doit être accompli en évitant une perforation latérale, parfois irréparable, de la racine.  Une fois l'entrée canalaire localisée, il s'agit dans un deuxième temps, de réussir à instrumenter le canal calcifié sans en perdre la perméabilité (cathétérisme), sans y créer un épaulement apical (butée apicale), sans le perforer latéralement et pour finir, sans y fracturer une lime endodontique.   

Cela explique en partie pourquoi, au moment de soupeser le rapport risques d'une thérapie endodontique sur une dent présentant cette condition clinique versus les bénéfices que le patient pouvait en retirer, l'option de l’extraire et de la faire remplacer par une couronne implanto portée  restait encore une intervention qu' un praticien "raisonnable et prudent" devait envisager.

Il y a à peine quelques années, les microscopes opératoires et les pointes abrasives ultrasonores n'existaient pas encore dans nos cabinets dentaires. Les temps ont changé, il est de plus en plus évident au sein de la profession, que le microscope opératoire permet de préserver des dents que l'on croyait à tort, irrécupérables. 

Étude de cas clinique en endodontie numéro: 509725

Traitement endodontique obturé à la pâte de Sargenti (N2) il y a 20 ans, la dent est asymptomatique et le patient doit faire poser une couronne. La dent doit être traitée à nouveau et celle-ci présente une configuration canalaire atypique. La pâte de N2 a été abrasée à l'aide de pointes ultrasonores et les canaux vestibulaires supracalcifiés ont été localisés avec l'aide d'un fort grossissement du champ opératoire (Microscope OPMI PROergo de chez Carl Zeiss).

Une bonne gestion des séquences instrumentales de la série PRO Taper a permis la mise en forme des canaux de façon corono-apicale tout en préservant leur perméabilité respective.

Une prothèse fixée placée par le dentiste traitant dans un délai raisonnable devrait garantir un bon scellement périphérique.

Étude de cas clinique en microendodontie numéro: 509217

Étude de cas en microendodontie numéro: 506846

Le patient a vécu plusieurs épisodes de douleur très sévères et la dent a déjà subi trois semaines auparavant une intervention d'urgence (suppression du plafond pulpaire) pour permettre le drainage. Le dentiste ne pouvant pas localiser les entrées canalaires a préféré prescrire des antibiotiques et recommander le patient en microendodontie.  

Afin de pouvoir tenir notre patient informé quant au niveau de difficulté et de risque qu'implique une telle intervention, nous devons au préalable le déterminer. l'Académie Canadienne d'Endodontie (l'ACE) propose à cet effet un tableau de classification des cas cliniques selon leur niveau de difficulté et de risques. Ce tableau tient compte de plusieurs facteurs et leur attribue respectivement une valeur sous la forme d'un "pointage d'unités", la somme des unités cumulées permet le classement du niveau de difficulté et de risque. La classe 1(15-17 unités) correspond à un faible niveau de difficulté, la classe 2 (17-25 unités) correspond à un niveau de difficulté moyen et classe 3 (25 unités et plus) à niveau de difficulté très élevé. Ce tableau peut être consulté à la page 5 du document suivant: "Les standards de soins selon l'ACE"

Dans le cas présent, l'observation radiologique de la dent permet de constater une absence complète de visibilité des canaux. Or, d'après le tableau de classification des cas de l'ACE, ce cas doit être immédiatement classé comme faisant partie des interventions de classe 3. À savoir que: " l'état préopératoire est très complexe" et que "L'obtention de résultats prévisibles sera un défi même pour un praticien très habile". Le patient en est avisé, il comprend que la classe 3 correspond aux degrés de difficulté et de risque les plus élevés et accepte le traitement endodontique en toute connaissance de cause. 

L'examen radiologique de cette dent révèle la présence de nombreuses calcifications dystrophiques et de fibrose tissulaire oblitérant aussi bien les entrées canalaires que les canaux. Cette situation entraîne par le fait même plusieurs grandes difficultés au niveau de l’intervention: 

Le premier ensemble d'obstacles à surmonter consiste à localiser à trois ou quatre reprises l'entrée canalaire calcifiée enfouie sous une masse de pulpolithes adhérents. Afin de ne pas hypothéquer le pronostic de la dent, cette masse solide de pulpolithes doit être excavée progressivement en évitant un trop grand délabrement de la couronne clinique ou de la racine. Une fois l'entrée canalaire localisée, il s'agit dans un deuxième temps, de réussir à instrumenter le canal calcifié sans perdre sa perméabilité (cathétérisme), sans y créer un épaulement apical, sans le perforer latéralement et pour finir, sans y fracturer une lime endodontique.   

Cela explique en partie pourquoi, au moment de soupeser le rapport risques d'une thérapie endodontique sur une dent présentant cette condition clinique versus les bénéfices que le patient pouvait en retirer, l'option de l’extraire et de la faire remplacer par une couronne implanto portée  restait encore une intervention qu' un praticien "raisonnable et prudent" devait envisager.

Les temps ont changé, il est de plus en plus évident au sein de la profession, que le microscope opératoire permet de préserver des dents que l'on croyait à tort, irrécupérables. Pour obtenir leur accréditation, les départements d'enseignement en endodontie dans bon nombre d'états américains sont à présent, tenus de posséder au moins un microscope dans la faculté. 

Étude de cas en microendodontie numéro: 506317 

L'examen radiologique de cette seconde molaire maxillaire révèle la présence de nombreuses calcifications dystrophiques et de fibrose tissulaire oblitérant aussi bien la chambre pulpaire que les canaux. Cette situation entraîne par le fait même plusieurs grandes difficultés au niveau de l’intervention. 

Le premier ensemble d'obstacles à surmonter en cours d'intervention consiste à localiser les quatres entrées canalaires à la fois calcifiées et enfouies sous une masse de pulpolithes adhérents. Afin de ne pas hypothéquer le pronostic de restauration de la dent, cette masse solide de pulpolithes doit être excavée progressivement en évitant un trop grand délabrement de la couronne clinique ou de la racine. D'autre part, cet acte doit être accompli en évitant une perforation latérale, parfois irréparable, de la racine.  Une fois l'entrée canalaire localisée, il s'agit dans un deuxième temps, de réussir à instrumenter le canal calcifié sans en perdre la perméabilité (cathétérisme), sans y créer un épaulement apical (butée apicale), sans le perforer latéralement et pour finir, sans y fracturer une lime endodontique.   

Cela explique en partie pourquoi, au moment de soupeser le rapport risques d'une thérapie endodontique sur une dent présentant cette condition clinique versus les bénéfices que le patient pouvait en retirer, l'option de l’extraire et de la faire remplacer par une couronne implanto portée  restait encore une intervention qu' un praticien "raisonnable et prudent" devait envisager.

Il y a à peine quelques années, les microscopes opératoires et les pointes abrasives ultrasonores n'existaient pas encore dans nos cabinets dentaires. Seuls quelques audacieux pionniers en micro endodontie, tel que le Dr Gary Carr aux États Unis, et Jean-Philippe Mallet en France entrevoyaient l'avenir et faisaient déjà face à un scepticisme généralisé de la profession. 

Les temps ont changé, il est de plus en plus évident au sein de la profession, que le microscope opératoire permet de préserver des dents que l'on croyait à tort, irrécupérables. Pour obtenir leur accréditation, les départements d'enseignement en endodontie dans bon nombre d'états américains sont à présent, tenus de posséder au moins un microscope dans la faculté. Il me semble malheureusement, qu' à l'heure actuelle (que l'on me corrige si je me trompe) seulement cinquante pour cent des écoles en endodontie nord-américaines en possède un.

  Radiographie de contrôle prise 2 ans aprés le retraitement orthograde, on assiste à une interruption de rhyzalise et à une cicatrisation osseuse complète

   Radiographie de contrôle 5 ans post operatoire

Dans une étude portant sur le retraitement orthograde (Étude de Toronto), Farzaneh et coll. constatérent en 2004 un taux de succès de 93%.

Cas clinique numéro: 156037 

A) Radiographie pré-opératoire présentant une dent supracalcifée et une lésion radioclaire en forme de "J"

B) Mise en en forme et débridement et insertion de Ca(OH)2

C) Radiographie post-opératoire avec un recul de 5 ans sur la guérison

En refusant de se baser uniquement sur l'aspect radiologique pré opératoire de cette dent pour en déterminer le pronostic, une mutilation a été épargnée au patient. L'apport du microscope opératoire est là aussi indéniable.

Cas clinique numéro 321

La radiographie préopératoire montre une destruction massive du tissu desmodontal à l'endroit de la furcation sur la dent 47. Cette lésion pourrait nous faire penser à une atteinte à la furcation de type III. Toutefois, au sondage,  l'attache est toujours présente. Un traitement de canal impliquant plusieurs changements d'hydroxyde de calcium a permis une régénération complète du tissu desmodontal. 

La dernière radiographie postopératoire prise 7 ans aprés l'intervention montre la même dent servant de pilier de pont.